神经系统定位定性诊断[整理]

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1、,精品PPT实用可编辑,The Diagnostic Principles of the Neurological Diseases,神经系统疾病的诊断原则,神经病学(第 6 版),2,精品PPT实用借鉴,本章重点,神经系统疾病诊断的特色, 并举例说明 神经系统疾病的定位诊断原则 3. 根据病因分类, 神经系统疾病包括哪些疾病类型,3,精品PPT实用借鉴,全面占有 临床资料 采集详尽病史, 细致神经系统检查 必要辅助检查,神经疾病诊断可概括为3个步骤,定位诊断 用神经解剖学 &生理学知识, 分析临床&相关资料, 确定病变部位,定性诊断 (病因诊断) 根据起病方式 病程个人史 家族史&临床资料,

2、 分析筛选可能病因, 确定病变性质,神经系统疾病: 定位&定性诊断,4,精品PPT实用借鉴,一、定位诊断 Topical Diagnosis,5,精品PPT实用借鉴,一、定位诊断(Topical diagnosis),是根据病人的症状体征等临床资料提供的线索, 确定神经系统疾病损害部位 由于不同部位神经系统病变有各自的临床表现 特点, 而神经解剖学生理学&病理学知识等是 定位诊断的基础,6,精品PPT实用借鉴,中枢性(脑脊髓) 周围性(周围神经) 肌肉 系统性疾病并发症,神经系统疾病定位诊断准则,1. 确定神经系统病损水平,7,精品PPT实用借鉴,局灶性, 例如: 脑梗死 脑肿瘤 横贯性脊髓炎

3、 桡神经麻痹 面神经麻痹,2. 确定病变空间分布 局灶性多灶性弥漫性系统性,神经系统疾病定位诊断准则,8,精品PPT实用借鉴,多灶性 病变分布于神经系统2个或以上部位, 病变通常不对称, 例如: 视神经脊髓炎 麻风多数周围神经受累 多发性脑梗死,神经系统疾病定位诊断准则,2. 确定病变空间分布 局灶性多灶性弥漫性系统性,9,精品PPT实用借鉴,弥漫性 侵犯两侧对称结构(脑周围神经或肌肉) 代谢性&中毒性脑病 Guillain-Barr综合征,神经系统疾病定位诊断准则,2. 确定病变空间分布 局灶性多灶性弥漫性系统性,10,精品PPT实用借鉴,系统性 病变选择性损害某些功能系统或传导束 如运动神

4、经元病亚急性联合变性,神经系统疾病定位诊断准则,2. 确定病变空间分布 局灶性多灶性弥漫性系统性,11,精品PPT实用借鉴,3. 定位诊断通常要遵循一元论原则,尽量用一个局限性病灶 解释患者全部临床表现 如果不合理或无法解释 再考虑多灶性或弥散性病变可能,神经系统疾病定位诊断准则,12,精品PPT实用借鉴,4. 首发症状常有定位价值 可提示病变主要部位 有时可指示病变性质,例如, 一高血压病人 突发后枕部剧烈头痛眩晕&呕吐, 并有一侧肢体共济失调, 但无肢体瘫痪,小脑出血可能性大,神经系统疾病定位诊断准则,13,精品PPT实用借鉴,定位诊断应注意的问题,例如, 结核性脑膜炎引起显著ICP时出现

5、一或两侧外展神经麻痹, 通常是ICP引起假性定位体征,不具有定位意义,1. 并非所有定位体征均指示存在相应的病灶,14,精品PPT实用借鉴,定位诊断应注意的问题,可见, 辅助检查对神经系统疾病诊断是完全必要的, 有些检查对特定疾病诊断具有特殊价值, 如EMG发现胸锁乳突肌失神经电位, 可支持运动神经元病的诊断, 并可与颈椎病鉴别,4. 临床常遇到以往无任何病史检查未发现神经系统症状体征的病人, 但CT或MRI检查却意外地发现脑部病变, 如无症状性脑梗死&临床完全被忽略的脑出血等,15,精品PPT实用借鉴,定位诊断应注意的问题,此外, 对获取的信息进行认真的综合分析, 去粗取精 去伪存真, 只要

6、抓住病变的关键, 就可以确定病变 部位或性质 同时, 也应注意区别病变导致的继发性损害,详细的临床资料 全面的神经系统检查 必要的辅助检查 对神经系统疾病定位诊断有重要意义,16,精品PPT实用借鉴,刺激性病灶可引起癫痫发作, 破坏性病灶导致神经功能缺失症状体征 一侧半球病变: 出现病灶对侧偏瘫(中枢性面舌瘫&肢体瘫), 偏身感觉障碍或偏盲等 大脑半球弥漫性损害: 意识障碍精神症状肢体瘫痪&感觉障碍等 额叶病变: 强握反射运动性失语失写精神症状&癫痫发作等 顶叶病变: 中枢性感觉障碍失读&失用等 颞叶病变: 感觉性失语象限盲&钩回发作等 枕叶病变: 视野缺损皮质盲&癫痫发作伴视觉先兆等,神经系

7、统不同部位病变的临床特点,1. 大脑半球病变,17,精品PPT实用借鉴,大脑半球：由大脑纵裂分隔、左右对称分布 包括大脑皮质、白质、基底节及侧脑室。 依据主要的表面标志（外侧裂、中央沟、顶枕裂）分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶。还有位于大脑外侧裂深部的岛叶和位于内侧面的边缘叶（扣带回、海马回、钩回）。 功能：两侧半球的功能各有侧重 左半球：言语中枢（左利手者在右侧） 逻辑思维、计算及分析综合 右半球：有高级认知中枢。音乐、美术、 空间、几何图形和人物面容识别,18,精品PPT实用借鉴,19,精品PPT实用借鉴,20,精品PPT实用借鉴,额叶,精神症状 主要为痴呆和人格改变。表现为记忆力减退，注意力不

8、集中，自知力、判断力及定向力下降；人格改变表现为表情淡漠、反应迟钝、呈无欲状及行为幼稚等。主要见于额极损害。 额叶性共济失调 额-桥-小脑束损害出现共济失调，主要表现病灶对侧下肢运动笨拙，步态蹒跚。 言语障碍 主要表现为运动性失语。患者能理解语言的意义，但不能用言语表达或表达不完整，见于优势半球额下回后部（亦称Broca区）损害。 书写障碍 优势半球额中回后部（书写中枢）损害时可丧失书写能力，即失写症。,21,精品PPT实用借鉴,额叶,共同偏视 额中回后部皮质侧视中枢病变所致。如为损害性病灶，则两眼向病灶侧凝视，见于脑出血等；如为刺激性病灶,两眼向病灶对侧凝视，多见于癫痫 瘫痪 中央前回损害所

9、致。但由于损伤的部位和程度的不同可出现不同形式的瘫痪 中央前回上部病变 对侧下肢单瘫 中央前回下部病变 对侧面、舌、上肢瘫 强握及摸索反射 是由于对随意运动失去控制能力所致。见于额上回后部近中央前回处的损害 Foster-Kennedy综合征 额叶底面肿瘤压迫病变侧视神经致视神经萎缩，病变对侧因高颅压引起视乳头水肿。,22,精品PPT实用借鉴,23,精品PPT实用借鉴,顶叶,皮层感觉障碍 病灶对侧肢体复合性感觉障碍 破坏性病变:实体觉、两点辨别觉和皮肤定位觉丧失。 刺激性病变:部分性感觉性癫痫发作，如发作性蚁走感、麻木感、电击感等异常感觉。 体象障碍 包括自体认识不能和病觉缺失。 右侧角回损害

10、：自体认识不能，否认对侧肢体存在或认为不是自己的 右侧顶叶缘上回损害：病觉缺失，表现为瘫痪无知症。否认对侧偏瘫或幻多肢。,24,精品PPT实用借鉴,顶叶,古茨蔓（Gerstmann）综合征 优势半球顶叶角回皮质损害所致。 临床表现有四主症： 计算不能（失算症）； 书写不能（失写症） 左右辨别不能（左右失认症）；手指失认症。 视野改变：视辐射上部损害，出现两眼对侧视野的同向性下象限盲。见于顶叶占位性病变。 失读症：角回病变，视觉正常，但不能理解过去认识的文字含义，不能阅读。,25,精品PPT实用借鉴,顶叶,失用症 肢体动作的运用障碍。 左侧缘上回是运用功能的皮质中枢，发出纤维至同侧中央前回，再经

11、胼胝体到右侧中央前回 左侧顶叶缘上回病变可产生双侧失用症 左侧缘上回至同侧中央前回间病变引起右侧肢体失用 胼胝体和至右侧中央前回间病变引起左侧肢体失用。 失用症包括：运动性失用、观念性失用、结构性失用及观念运动性失用等。扣扣子、顺序、空间、复杂随意运动。,26,精品PPT实用借鉴,颞叶,【解剖和生理功能】 主要结构：表 面 颞上回、颞中回、颞下回、颞横回内侧面 海马、海马旁回、钩回 主要功能：与听觉、语言和记忆相关 主要功能区包括： 听觉中枢：位于颞上回中部及颞横回。 感觉性语言中枢：位于优势半球颞上回后部。 嗅觉中枢：位于钩回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维 海马：是边缘系统的一个重要结构，与

12、记忆、精神活动关系密切。,27,精品PPT实用借鉴,颞叶,【临床表现和定位】 感觉性失语 ：颞上回后部（Wernicke区）语言中枢损害 患者能听见说话的声音，能自言自语，但不能理解他人和自己说话的含义。 命名性失语：颞中、下回后部损害 患者丧失对物品命名的能力，对于一个物品，只能说出它的用途，说不出它的名称。 颞叶癫痫： 海马及Ammon角损害，多为复杂部分性发作，亦称精神运动性发作。表现突发精神异常、梦幻状态等。如颞叶钩回（嗅味觉中枢）损害，患者可出现幻嗅和幻味或咀嚼动作，称为钩回发作。,28,精品PPT实用借鉴,颞叶,幻觉 幻听、幻视、幻嗅等。 幻视多为有形的，如看到奇形怪状的人和物；

13、幻听时患者可听到声音变大或变小，以及鼓声、喧哗声等；幻嗅一般为难闻的臭味。 精神及记忆障碍症 主要表现为人格改变、情绪异常、记忆障碍。 多见于主侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变时。 视野改变 颞叶深部的视辐射纤维和视束受损，可出现两眼对侧视野的同向性上象限盲。,29,精品PPT实用借鉴,枕叶,【解剖和生理功能】 主要结构：枕叶内侧面由距状裂分成楔回和舌回。距状裂周围的皮质为视觉中枢，亦称纹状区。 主要功能区包括：枕叶的功能主要与视觉有关。,30,精品PPT实用借鉴,31,精品PPT实用借鉴,视野改变： 偏盲 一侧视中枢病变可产生对侧同向性偏盲，而 中心视力不受影响，称黄斑回避。 皮质盲 双侧视觉中

14、枢病变产生全盲，但对光反射存在。 视幻觉：视中枢刺激性病变可出现幻视、闪光、 火星、暗影等。 视觉失认： 见于左侧纹状区周围及角回病变。 患者视觉正常，但不认识看见的物体、图象或颜色等，有时需借助于触觉方可辨认。 视物变形：见于视觉中枢及顶、颞、枕交界区病变。患者所看见的物体变大、变小，形状歪斜不规则及颜色改变，此症状亦可能是癫痫的先兆。,32,精品PPT实用借鉴,边缘叶（limbic lobe） 主要结构：由扣带回、海马回、钩回组成。 边缘叶与杏仁核、丘脑前核、乳头体 核、丘脑下部、岛叶前部、额叶眶面 等结构共同组成边缘系统。 主要功能：边缘系统与网状结构和大脑皮质有广 泛联系，参与高级神经

15、、精神和内脏 的活动。 损害表现：可出现情绪及记忆障碍、行为异常、 幻觉、反应迟钝等精神障碍及内脏活 动障碍。,33,精品PPT实用借鉴,主要表现肌张力改变(增高或减低)运动异常(增多或减少)&震颤等 黑质-苍白球病变: 静止性震颤&肌张力增高运动 减少综合征, 如Parkinson病 壳核尾状核病变: 肌张力减低运动增多综合征, 如舞蹈症手足徐动症&扭转痉挛等,神经系统不同部位病变的临床特点,2. 基底节病变,34,精品PPT实用借鉴,35,精品PPT实用借鉴,36,精品PPT实用借鉴,基底核病变主要有两个方面的临床表现：一是不自主运动；二是肌张力改变。多见于变性疾病，亦见于脑血管病、炎症、

16、中毒、肿瘤等。 肌张力减低-运动过多综合征 由新纹状体病变引起。 如舞蹈样动作(壳核病变）；手足徐动症（尾状核病变）偏侧投掷运动（丘脑底核病变）。 肌张力增高-运动减少综合征 由苍白球（旧纹状体）、黑质病变引起。见于震颤麻痹，表现肌张力增高、运动减少及静止性震颤。,37,精品PPT实用借鉴,内囊,【解剖及生理功能】 内囊是位于尾状核、豆状核及丘脑之间的白质带，其外侧为豆状核，内侧为丘脑，前内侧为尾状核，由纵行的纤维束组成，其纤维呈扇形放射至大脑皮质。 在水平切面上，内囊形成尖端向内的钝角型（v字形），分为前肢、后肢和膝部。 前肢：位于尾状核与豆状核之间，额叶脑桥束在此通过； 膝部：位于“V”字型的尖端部位,皮质脑干束在此通过； 后肢：位于丘脑与豆状核之间，前部为皮质脊髓束通过，其后部为丘脑皮质束、最后为听辐射和视辐射等。,38,精品PPT实用借鉴,39,精品PPT实用借鉴,内囊,【临床表现和定位】 内囊完全损害 病灶对侧可出现“三偏”综合征，即对侧偏瘫、