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1、,PPT汇编实用可编辑,20XX年X月,整理自网络,2,精品ppt实用借鉴,相关术语,无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法,包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气(NPPV或NIPPV)是指无创的正压通气方法,包括双水平正压通气(BiPAP)和持续气道内正压(CPAP)等多种气道内正压通气模式。 BiPAP是注册的术语,其实质是压力支持(PSV)或压力控制(PCV)+呼气末正压(PEEP)。,3,精品ppt实用借鉴,概 述,气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开,导致患者痛苦并可引起多种并发症(如呼吸机相关性肺炎
2、等),故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。自1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重期(AECOPD)导致的呼吸衰竭后,NPPV的临床研究可分为2个阶段:第一阶段(19891995年)主要是开放式观察研究,第二阶段(1995年后)是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究(RCT)。,4,精品ppt实用借鉴,5,精品ppt实用借鉴,应用指征,目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关,也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV的应
3、用指征可以从3个层面来考虑:(1)总体应用指征;(2)在不同疾病中的应用;(3)在临床实践中动态决策NPPV的使用。,NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标,30年,6,精品ppt实用借鉴,NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中,其参考的应用指征如下。 1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2有需要辅助通气的指标:(1)中至重度的呼吸困难,表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24次/min,充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min);动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动;(2)血气异常pH值7.35,PaCO245mmHg,或氧合指数200mmHg(氧合指
4、数:动脉血氧分压/吸入氧浓度。 3排除有应用NPPV的禁忌证。 NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预,避免发展为危及生命的呼吸衰竭;也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者,除非是拒绝插管。否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。,应用指征,7,精品ppt实用借鉴,在不同疾病中的应用,1.AECOPD:BiPAP 2.稳定期COPD:BiPAP 3.心源性肺水肿:首选CPAP,而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO245mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险,但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。 4.NPPV辅助撤机 5.手术
5、后呼吸衰竭 6.免疫功能受损合并呼吸衰竭 7.拒绝气管插管的呼吸衰竭 8.支气管哮喘急性严重发作 9.肺炎 10.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征 11.辅助纤维支气管镜检查 12.胸部创伤 13.胸壁畸形或神经肌肉疾病 NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭,包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。 排痰、康复,8,精品ppt实用借鉴,禁忌症,由于NPPV的气道保护能力和通气保障性较低等原因,气管插管进行有创通气仍是治疗严重急性呼吸衰竭的“金标准”。,9,精品ppt实用借鉴,NPPV失败的指征,(1)意识恶化或烦燥不安; (2)不能清除分泌物;
6、 (3)无法耐受连接方法; (4)血流动力学指标不稳定; (5)氧合功能恶化; (6)CO2潴留加重; (7)治疗14h后如无改善:PaCO2无改善或加重,出现严重的呼吸性酸中毒(pH值7.20)或严重的低氧血症(氧合指数120mmHg)。,及时气管插管,10,精品ppt实用借鉴,NPPV的基本操作程序,1患者的评估:适应证和禁忌证 2选择治疗场所和监护的强度 3选择呼吸机 4患者的教育 5患者的体位:常用半卧位(3045度) 6选择和试佩戴合适的连接器 7开动呼吸机、参数的初始化和连接患者 8逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程) 9密切的监护(生命体征、神志、漏气、加温加湿、咳痰、管道
7、、灭菌注射液等) 10治疗14h后评估疗效 11决定治疗的时间和疗程 12监控和防治并发症和不良反应 13辅助治疗(雾化),11,精品ppt实用借鉴,教育的主要内容,讲述治疗的作用和目的(|缓解症状、帮助康复);连接和拆除的方法;讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉,帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状;NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施,如鼻/面罩可能使面部有不适感,使用鼻罩时要闭口呼吸,注意咳痰和减少漏气等;指导患者有规律地放松呼吸,以便与呼吸机协调;鼓励主动排痰并指导吐痰的方法;嘱咐患者(或家人)出现不适及时通知医务人员等。,12,精品ppt实用借鉴,通气参数的初始化和适应性调
8、节,具体方法:从CPAP(45cmH2O)或低压力水平(吸气压:68cmH2O、呼气压:4cmH2O)开始,经过220min逐渐增加到合适的治疗水平。当然,整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数,最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。,13,精品ppt实用借鉴,基本的监测内容,生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。 所有患者在NPPV治疗12h后应对临床病情及血气分析再次进行评估,后续的监测频率取决于病情的变化情况。,14,精品ppt实用借鉴,疗效评估、调整,判断标
9、准如下:(1)临床表现:气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等;(2)血气标准:PaCO2、pH值和PaO2改善。,15,精品ppt实用借鉴,治疗时间及疗程,AECOPD的治疗时间每次36h,每天13次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。 疗程方面,多数文献报道急性呼吸衰竭治疗37d。慢性呼吸衰竭治疗4h/d,2个月后进行疗效评价,如果有效者,可以长期应用,16,精品ppt实用借鉴,呼吸机选用,无创呼吸机是目前临床上最常用于NPPV治疗的呼吸机,其优点是:可以提供较高的流量,漏气补偿较好(能够维持设定的压力、自动调节流量触发
10、阈值和吸气结束的阈值等),简单易用,体积小,价格较便宜等。缺点是:可提供的通气模式与可调节的通气参数较少,多数不能直接调节吸入氧浓度,监测报警较差及单管连接时潜在的重复呼吸。 推荐意见:多种类型呼吸机均可用于NPPV治疗,临床常用无创专用呼吸机。需要熟练掌握每一种呼吸机的特点,利用其长处,避免其短处。,17,精品ppt实用借鉴,模式选择,多种通气模式均有应用于NPPV的报道,近年来多数的报道采用辅助通气模式。对于型呼吸衰竭,目前最常用的模式是BiPAP;而对于型呼吸衰竭,CPAP和BiPAP均有较多的应用。英国胸科学会的指南中建议首先尝试CPAP,如效果不理想则改为BiPAP。,II型呼吸衰竭
11、(COPD)-BIPAP(阻塞性通气功能障碍) I型呼吸衰竭、心力衰竭、间质性肺炎、OSAS、肺纤维化、辅助纤维支气管镜检查、排痰-CPAP(限制性通气功能障碍),18,精品ppt实用借鉴,参数设置,男:升高cm-110 女:身高cm-105,19,精品ppt实用借鉴,无创呼吸机的调整-IPAP,原则:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%,20,精品ppt实用借鉴,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可. 急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP
12、 10cmH2O,21,精品ppt实用借鉴,RISE TIME气道压力上升时间调节舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAP ST升压时间设置最短(MIN)可在150-900毫秒间调节升压时间越长,吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变,但是对高通气量需求高的病人,如COPD,设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,22,精品ppt实用借鉴,常见不良反应,NPPV的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧(幽闭症)、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高,通常比较轻微,
13、但应注意观察和及时防治,有利于提高NPPV的临床疗效。,23,精品ppt实用借鉴,不良反应防治,1口咽干燥:避免漏气、间歇喝水、加温湿化器。 2罩压迫和鼻梁皮肤损伤:额垫、鼻梁贴保护膜、合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、间歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩(避免同一部位长时间的压迫)。 3胃胀气:避免吸气压力过高(25cmH2O)。可留置胃管持续开放或负压引流。 4误吸:避免饱餐后使用,适当的头高位或半从卧位和应用促进胃动力的药物,有利于减少误吸的危险性。 5排痰障碍:鼓励患者间歇主动咳嗽排痰,必要时经鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰后再进行NPPV治疗。 6漏气:20%25%。及时调整罩的位置和固定带的张力。 7不耐受:可能与连接方法、人机同步、通气模式与参数、患者的不适应和基础疾病等因素有关。 8恐惧(幽闭症):教育、观察其他患者应用NPPV治疗。 9睡眠性上气道阻塞:侧卧位或增加PEEP水平,24,精品ppt实用借鉴,谢 谢,25,精品ppt实用借鉴,