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1、Malignant Lymphoma 恶 性 淋 巴 瘤,1.概述2.流行病学3.病因及发病机制4.临床表现5.检查与诊断、分型6.分期7.治疗8.预后,淋巴瘤（Lymphoma）起源于淋巴结和（或）结外淋巴组织、由淋巴细胞异常增生而形成的恶性疾病。 以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。 主要临床表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、乏力、皮肤瘙痒等全身症状。,概述,可发生在身体的任何部位，临床表现具有多样性，易误诊、漏诊。 淋巴瘤是一组高度异质性的疾病, 不同亚型的淋巴瘤其临床表现，病理类型, 对治
2、疗的反应和预后有很大的差异。,统计资料显示：淋巴瘤为我国第8大常见肿瘤，我国每年新发淋巴瘤患者 约8.4万人，死亡人数超过4.7万人，目前淋巴瘤以每年5%的速度逐年增多。根 据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为5.94/10万， 2015年预计发病率约为6.89/10万。 我国淋巴瘤的发病率男性明显多于女性（男女之比为12:1），男女性发 病率均明显低于欧美及日本。 发生于各个年龄阶段，20-40岁多见。 以NHL（ non-Hodgkin lymphoma ）占绝大多数；我国华南、华东及北 京等较发达地区数十年来一直为我国淋巴瘤高发地区，接近新加坡、韩国、日 本等发达
3、国家水平。,流行病学,我国HL（Hodgkin lymphoma）患者的发病率明显低于欧美国家，约占淋巴瘤的 8% -11% ，而后者占 25%。欧美国家 HL 发病年龄呈双峰:第一个发病高峰年龄在 15 -30 岁的青壮年，第二个峰在 55 岁以上。 中国：城市发病率高于农村，高度恶性比例高、T细胞多。,病因和发病机制,1、病毒感染： EB病毒Burkitt淋巴瘤、EBV与慢性炎症相关性弥漫大B细胞淋巴瘤 人类T淋巴细胞病毒I型Human T-cell lymphoma virus（HTLV-I）-成人T细胞白血病/淋巴瘤； 人类T淋巴细胞病毒II型（HTLV-II） -T细胞皮肤淋巴瘤（蕈
4、样肉芽肿病）。 2、细菌感染： 幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）-胃MALT淋巴瘤（Mucosa-Associated Lymphoid Tissue ）,3、免疫因素 淋巴瘤患者中10%-25%具有免疫缺陷，遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多。 器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者中1/3为淋巴瘤。 干燥综合征患者淋巴瘤发病数比一般人为高。 4、职业与环境因素： 放射线、化学药物、苯、除草剂、石棉等，长期服用某些药物如苯妥英钠、去氧麻黄素等可诱发 ML（Malignant Lymphoma ）。,临床表现,1、HL 多见于青年 多以颈部或锁骨
5、上无痛性淋巴结肿大起病（60-80%） ，向邻近淋巴结发展 可有压迫症状：纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块 肝脾肿大少（10%）。 90%以上侵犯淋巴结，仅有9%发生结外侵犯（晚期侵犯骨髓、肝脏等器官） 全身症状： 持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮肤搔痒多见（30-50%），并发带状疱疹5-16%。,2、 NHL 随年龄增长而发病增多 大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但少于HL。 结外系统侵犯：常见胃肠道、呼吸道、皮肤、骨髓、鼻腔、骨骼、乳腺等。消化道是淋巴瘤结外侵犯最常见的部位，在NHL约占全部结外侵犯的40%，在HL占结外侵犯的4%-20%，其中又以胃最为多见，小
6、肠和大肠次之。一般情况下，有结外侵犯者预后较差。 易侵犯系统或器官，易发生远处扩散 全身症状少，晚期发生（24%）,HL与NHL临床表现的不同点 HL NHL 1发病年龄： 年青人多 50岁以上多 2起病部位： 颈、锁骨上淋巴结 结外病变 3全身症状： 多见 少、多为晚期 4播散方式： 单中心起源 离心、多中心 沿淋巴管向邻近 跳跃,检查,1血象： HL：贫血、WBC轻度增高（中性粒、嗜酸粒增高），晚期淋巴细胞减少，全血细胞减少。 NHL：淋巴细胞增多，晚期可并发急性淋巴细胞白血病。 2. 骨髓活检及涂片检查,3免疫学：乙肝、丙肝、HIV（human immunodeficiency viru
7、s），T细胞功能低下;体液免疫异常：单克隆，多克隆Ig，免疫表型：流式细胞仪检测人CD分化抗原（细胞来源，成熟度） 4. 其它 血沉、LDH（lactate dehydrogenase）、AKP，Ca+累及骨骼； 5. 分子遗传学：荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测技术，二代测序（Next-generation sequencing，NGS）、流式细胞技术等，是常规病理学诊断方法的有益补充； 6. 病理学检查： 病理学检查是淋巴瘤诊断的主要手段。对于淋巴结病灶，应尽可能切除完整淋巴结。如果淋巴结病灶位于浅表，应尽量选择颈部、锁骨上
8、和腋窝淋巴结。空芯针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。 淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组织化学（Immunohistochemistry，IHC）、遗传学和分子生物学技术以及流式细胞术等，尚无一种方法可以单独定义为“金标准”,影像学检查 1、X线胸片 2、B超、CT、MRI和PET-CT PET 检查，包括PET 和CT 联合检查(PET/CT)，已成为ML 患者初始分期及治疗结束时疗效评估的重要手段。荟萃分析表明，PET 检查在淋巴瘤患者的分期和再分期中具有很高的敏感性和特异性。NCCN PET 专责小组和NCCN 指南推荐把PET 检查用于初始分期和治疗末对残
9、留肿物的评估。 3、胃镜和肠镜检查、肺功能检查 4、淋巴管造影、核素显像 5、剖腹探查等,诊断和鉴别诊断,对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能性，诊断靠影像学和病理学检查，确诊靠组织病理学。,按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类： 霍奇金淋巴瘤Hodgkin lymphoma （HL） 9%-10%， 预后较好 非霍奇金淋巴瘤non-Hodgkin lymphoma（NHL） 90%左右，多数预 后较差 二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。,病理分型,病理特点： R-S细胞（Reed-sternberg, R-S）HL 的诊断性细
10、胞，只有在切取活检的 淋巴肿瘤组织中找到R-S细胞才能确 定诊断。 研究显示，R-S细胞来源于B细胞。,霍奇金淋巴瘤（HL）,根据2017年修订版WHO淋巴瘤分类，HL分为经典型和结节性淋巴细胞为主型两大类型。 经典型HL（Classic Hodgkin lymphoma，cHL）可分为4种组织学亚型，即结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型；结节性淋巴细胞为主型少见，约占HL的10%。,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,病理特点： 淋巴结正常结构破坏，瘤细胞形态基本上为不同分化阶段的淋巴细胞，往往以一种类型的细胞为主。免疫组化可确定来源，CD3、CD4、CD8检测T细胞，CD19、C
11、D20、CD22用于检测B细胞。CD45用于鉴别淋巴细胞肿瘤和上皮性肿瘤。,淋巴瘤分子遗传学 淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因 染色体易位 累及基因 功能 Burkitt淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32) MYC/IgH基因 转录因子 t(2;8)(p12;q24) MYC/IgL基因 转录因子 t(8;22)(q24;q11) MYC/IgL基因 滤泡型淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21) Bcl-2/IgH 凋亡抑制 套细胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32) CCND1/IgH G1-S 弥漫大B淋巴瘤 t(3;14) Blc-6 凋亡抑制 T细胞淋巴瘤 t(8;14
12、)(q24;q11) MYC/TCR 转录因子 注：染色体易位导致癌基因异常表达，抑癌基因失活，调控紊乱，细胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。,WHO淋巴组织肿瘤分类 (2008),B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，NOS B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23); MLL 重排 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) B 淋巴母细胞白血
13、病/淋巴瘤，具有超二倍体 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有亚二倍体(亚二倍体ALL) B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1; (TCF3-PBX1) T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 前B细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病 脾淋巴瘤/白血病，未分类* 脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病-变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症 重链病 Alpha重链病 Gamma重链病 Mu重链病 浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞
14、瘤 髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 (MALT淋巴瘤) 结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤,套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 (DLBCL)，NOS 富含T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的DLBCL，腿型 老年性EB病毒阳性的DLBCL 与慢性炎症相关的DLBCL 淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性的大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大B细胞淋巴瘤多中心Castleman 病 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 B
15、细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征,前T细胞白血病 大颗粒T淋巴细胞白血病 NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 侵袭性NK细胞白血病 儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病 类水痘样淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠道病相关性T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样真菌病 Szary 综合征 原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病 淋巴瘤样丘疹病 原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤 原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 原发于皮
16、肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤，NOS 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性,霍奇金淋巴瘤 结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤 富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤 移植后淋巴细胞增殖性疾病 (PTLD) 早期病变 浆细胞增生 感染性单核细胞增多样PTLD 多形性 PTLD 单一形态的 PTLD (B- 及T/NK-细胞型) # 典型霍奇金淋巴瘤类型PTLD #,前体
