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1、肩难产的紧急处理,湖南省妇幼保健院 方超英,学习目的,识别肩难产的高危因素,预防肩难产发生 应用HELPERR口诀处理肩难产 正确处理肩难产并发症,预防后遗症发生,定义,凡胎头娩出后,胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规方法不能娩出胎儿双肩。 有学者认为:当胎头娩出至胎肩娩出时间1分钟,或需要采取任何辅助手法协助胎肩娩出时均视为肩难产。,背景资料,发生率: 国外报道:0.15-0.6% 国内报道:0.15% 新生儿体重 4000g:发生率3-12% 新生儿体重 4500g:发生率8.4-14.6% 肩难产50%发生于正常体重儿 由肩难产导致的医疗纠纷很难处理,高危因素,骨盆问题: 狭窄(扁平骨盆
2、、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低) 身材矮小 胎儿问题: 巨大儿 孕前或孕期体重增加过多 妊娠期糖尿病 分娩问题: 宫缩乏力 活跃期缓慢、二产程延长(胎头原地拨露) 手术助产:胎吸、产钳、勉头过快,并发症,母体: 产道损伤 产后出血 新生儿: 臂丛神经损伤(发生率7-20%,约1-2%终生残疾) 骨折(锁骨、肱骨) 新生儿窒息(颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫) 新生儿死亡,预防,不提倡预防性剖宫产: 减少巨大儿的发生: 孕前、孕期控制体重 糖尿病人控制血糖 产前正确估计胎儿体重:警惕肩难产 按分娩机转接产:胎头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转,指导产妇继续屏气 肩难产紧急处理的培训:医务人员、产
3、妇,胎儿体重估计方法,计算公式: 宫高腹围200g (已破膜500g) 宫高 100 (测宫高很关键) 下列情况提示巨大儿: 宫高35cm 宫高 + 腹围 140cm BPD95mm 既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等 临产后先露浮,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,注意:分娩机制各动作是连续进行,下降动作始终贯穿于分娩全过程。,(胎肩进入入口),(宫口近开全),分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态,被动进行的一连串适应性转动,以其最小径线通过产道的全过程,识别:,胎头在会阴部回缩(乌龟征、双下巴) 胎肩娩出受阻(除外胎儿畸形) 发生肩难产时切记: 避免在
4、儿头或儿颈上施力过多 避免在宫底加压,紧急处理:HELPERR口诀,H=Help(通知救援) E=Evaluate(判断是否需要会阴切开) L=Legs(曲大腿) P=Pressure(耻骨上加压) E=Enter(阴道内旋转) R=Remove(牵出后臂) R=Roll(转为四肢着地),H=Help(通知救援),启动院内急救系统:团队作用、有条不紊 援助人员: 新生儿复苏人员 麻醉人员 外科人员 产科医生 护士,E=Evaluate(判断是否需会阴切开),会阴切开目的:为阴道操作增加必要空间 根据临床判断及初始操作效果决定: 会阴切开:肩难产是骨性嵌顿,不是软组织造成的难产,但处理肩难产需要
5、切开。预计有可能娩肩困难时应先行会阴切开 双侧阴部神经阻滞、导尿 快速清除新生儿口鼻腔分泌物 不能强行外牵胎头,L=Legs(曲大腿),McRoberts操作:(大约30-60秒) 将产妇的髋部屈曲,使大腿压向腹部。 效果:是肩难产的基础处理,配合耻骨上加压和会阴切开,可减少40-50%以上的肩难产 原理: 增加骨盆的前后径:拉直腰椎及骶椎的突起,使骶胛变平 使胎儿脊柱则弯:使后肩越过骶胛进入骶凹 使母体用力的方向与骨盆入口平面垂直:,P=Pressure(耻骨上压前肩),原理:使前肩内收使之通过耻骨联合 方法: Rubin操作(由助手完成) 手掌必须放在母下腹侧方 (LOA-按左侧, ROA
6、-按右侧) 用“胸外心脏按压”方法按压,开始可持续用力,无效时改用冲击式加压 持续进行30-60秒无效时立即转入下一步 接生者持续、轻轻向外牵引 同时配合McRoberts操作(曲大腿),E=Enter(阴道内旋转使前肩转到斜径上),进行该操作前注意: 如胎肩已嵌入耻骨联合上,需适当上推胎肩先解除肩嵌顿 同时配合McRoberts操作(曲大腿) 手法一: Rubin操作(压前肩法) 用一只手作用于前肩的后部(肩胛骨),使前肩内收并旋转到入口斜线上 LOA-用右手, ROA-用左手,E=Enter(阴道内旋转),手法二:Woods 旋肩法 用一只手作用于后肩的前方(肩关节),使后肩外展或伸直 (
7、LOA-用左手, ROA-用右手) 也可同时结合Rubin操作法,两手共同作用使肩膀协同旋转(提高成功率) 手法三:反向 Woods旋转法 适应:当前述手法失败时使用 方法:以反向Rubin反向Woods,使胎儿旋转,R=Remove(牵出后肩),理由: 将后臂牵出产道以缩短双肩径,使胎儿降入骨盆凹馅内 同时使前肩内收从前方解脱嵌顿 方法: 找到后臂并使后臂位于胸前,以洗脸方式牵出后肩,胎儿同时旋转解除嵌顿 注意:不能牵拉长骨,否则肱骨骨折,R=Roll(转为四肢着床),此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作法,又称“Gaskin”操作法 机理:不太清楚 放射资料显示产妇俯卧位时:骨盆真结合
8、可增加1厘米,出口径增加2厘米 方法: 由仰卧变成俯卧:重力使胎肩移出,解脱嵌顿 先娩后肩再娩前肩,娩出胎儿,中文口诀,会压腿,旋转肩,趴!,HELPERR口诀要领,操作顺序不一定严格按照口诀次序,合理使用每项操作比严格按顺序更重要 每项操作耗时建议30-60秒为宜 每项操作应满足下列三条之一: 增加骨盆的功能尺寸 减少胎儿的双肩径 改变胎儿的双肩径与骨盆的相对位置,最后几着(用于HELPERR失败后),断锁骨术 耻骨联合切开术 剖宫产术(已断脐者禁用) 剖宫经阴道助产术,发生母婴并发症时切记:,产道严重损伤:强调一期愈合成功率 新生儿产伤和缺氧:避免后遗症的发生 作好抢救纪录:病例是法律依据!,小结:,肩难产是常见的产科急症:肩难产难以预测,每次分娩都可能发生须提高警惕。 预防关键:产前准确估计高危因素 急救成功的关键:制定本机构处理常规,接产者需冷静,HELPERR是有效的处理途径。 妥善处理并发症:避免遗留后遗症。,