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1、脊柱的局部解剖,马光斌,第一节 概 述,一、境界与分区,境界,上界:枕外隆突和上项线,下界:尾骨尖,两侧界:自斜方肌前缘、三角肌后缘上份、腋后襞与胸壁交界处、腋后线、髂棘后份、髂后上棘至尾骨尖的连线。,分区,胸背区,腰 区,骶尾区,项 区,二、体表标志,1.棘突:颈7、腰4,3.尾骨,2.骶管裂孔和骶角:骶管麻醉的进针定位标志,4.髂嵴和髂后上棘:,5.肩胛冈:平胸3棘突,6.第12肋,8.竖脊肌:,7.肩胛骨上下角:胸2、7,与第12肋的交角称脊肋角,为肾囊封闭常用进针部位。,腰4、骶2;菱形区,骶外侧嵴:经骶后孔(八髎穴)作骶N阻滞麻醉的标志。,第二节 软组织,一、浅层结构,(一)皮肤:,
2、较厚,移动性小,毛囊和皮脂腺丰富,(二)浅筋膜:,(三)皮神经:来自脊N后支,致密而厚,有较多脂肪,枕大神经:来自颈2后支,在斜方肌起点上项线下方浅出,伴枕动脉分支上行,分布至枕部皮肤。 第3枕N:穿斜方肌浅出,分布至项区上部皮肤。,1.项区:,2.胸背区和腰区:,L13 后支的外侧支组成臀上皮N穿胸腰筋膜浅出,越髂嵴分布至臀区上部,在髂嵴上方浅出处比较集中,范围在竖脊肌外侧缘内、外侧2内。当腰部急剧扭转时 L13 易被拉伤,是导致腰腿痛的常见原因之一。,3.骶尾区:,S13后支的分支组成臀中皮N,(三)浅血管:,项区浅A主要来自枕A,颈浅A和肩胛背分支;胸背区来自肋间后A、肩胛背A和胸背A;
3、腰区来自腰A;骶尾区来自臀上、下动脉的分支。,二、深筋膜,(一)项筋膜:,(二)胸腰筋膜:,是项区深筋膜的深层,位于斜方肌深面,包裹夹肌和半棘肌,内附向韧带,上附上项线,下移行为胸腰筋膜后层,在胸背区较薄弱,在腰区增厚分为前、中、后三层。,后层覆于竖脊肌后面,与背阔肌和下后锯肌腱膜愈着,向下附于髂嵴,内侧附于腰椎棘突和棘上韧带,外侧在竖脊肌外缘与中层愈合,形成竖脊肌鞘。 中层位于竖脊肌与腰方肌之间,内测附于腰椎横突尖与横突间韧带,外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合,形成腰方肌鞘,并作为腹横肌起始部的腱膜上附于第12肋下缘,向下附于髂嵴。上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚,形成腰肋韧带,肾手
4、术时切断此韧带可加大第12肋的活动度,便于显露肾。 前层又称腰方肌筋膜,位于腰方肌前面,内附于腰椎横突尖,向下附于髂腰韧带和髂嵴后份,上部增厚形成内外侧弓状韧带。,由于腰部活动度大,在剧烈运动中腰部胸腰筋膜易被扭伤,是腰腿痛常见原因之一。,三、肌层,由背肌和部分腹肌组成较厚。由浅入深分为四层:,斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部; 夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上、下后锯肌和腹内斜肌后部; 竖脊肌和腹横肌后部; 枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。,斜方肌:临床上可供作肌瓣或肌皮瓣移植。,听诊三角:又称肩胛旁三角。是位于斜方肌的外下缘,肩胛骨下角内侧的肌间隙。内上界为斜方肌的外下缘,外侧界为肩胛骨脊柱缘,下界为
5、背阔肌上缘,底为薄层脂肪、筋膜和第六肋间隙,表面覆以皮肤和筋膜。,背阔肌:胸背N (C6 8),枕下三角位于枕下、项区上部的深面。内上界为头后大直肌 外上界为头上斜肌 外下界为头下斜肌 底为寰枕后膜和寰椎后弓 浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相贴, 枕大神经(颈2)行于其间,在椎动脉和寰椎后弓间穿出,支配枕下肌。 三角内有枕下神经和椎动脉经过,椎动脉穿寰椎横突孔后转向内,行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内,继穿寰枕后膜入椎管,再经枕骨大孔入颅。 意义:头部过分旋转或枕下肌痉挛可压迫椎动脉,使颅内供血不足。,半棘肌在颈椎棘突两侧,夹肌在半棘肌的后外方。二者位均于斜方肌的深面,两肌上部深面为枕下三角。,
6、A.腰上三角:位于背阔肌深面,第12肋下方。 内侧界:竖脊肌外侧缘 外下界:腹内斜肌后缘 上 界:第12肋 底:腹横肌起始部的腱膜 腱膜深面由与第12肋平行的肋下N、髂腹下N和髂腹股沟N;腱膜的前方有肾和腰方肌 临床意义: a.肾手术腹膜外入路切开腱膜时需保护上述三神经 b.扩大手术视野时常切断腰肋韧带,上提12肋,需注意保护胸膜,以免损伤引起气胸。 c.肾周围脓肿时可在此三角切开引流 d.此三角是腹后壁薄弱区之一,腹腔器官可经此三角向后突,形成腰疝。 B.腰下三角:位于腰区下部,腰上三角的外下方。 由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。底为腹内斜肌,表面覆以皮肤和浅筋膜。 临床意义: a.
7、腹后壁薄弱区,也可形成腰疝 b.右侧三角前方与阑尾、盲肠相对应,故盲肠后位深部阑尾炎时,三角区有明显压痛 c.腰区深部脓肿可经三角出现于皮下。,竖脊肌:背肌中最长的肌,在腰区该肌两侧有两个三角。,四、深部的血管和神经,(一)动脉 1.枕动脉:起自颈外动脉,向后上经颞骨乳突内面进入项区,在夹肌深面、半棘肌外侧缘越过枕下三角分出数支布于枕部皮肤和项区诸肌。 2.肩胛背动脉 3.椎动脉:起于锁骨下动脉第1段,沿前斜角肌内侧上行,穿第61颈椎横突孔,继经枕下三角入颅。 第1段:自起始处至穿第6颈椎横突以前 第2段:穿经上6个颈椎横突孔 第3段:经枕下三角入颅 第4段:颅内段 临床意义:当颈椎骨质增生而
8、致横突孔变小时,椎动脉可受压迫而致颅内供血不足,即椎动脉型颈椎病。 (二)静脉:略,(三)神经(脊柱区的N来自31对脊N后支、副N、胸背N和肩胛背N) 脊神经后支:自椎间孔处由脊神经分出后,绕上关节突外侧向后行,至相邻横突间分为内侧支(后内侧支)和外侧支(后外侧支)。 腰神经后支分出后向后行,经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为内侧支和外侧支。 内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下,经骨纤维管至椎弓板后面转向下行,分布至背深肌和脊柱。第5腰神经内侧支经腰椎下关节突的下方,向内下行;外侧支在下位横突背面进入竖脊肌,然后在肌的不同部位穿胸腰筋膜浅出,斜向外下行。第13腰神经外侧支参与组成臀上皮神经
9、。跨越髂嵴后部达臀区上部,有时由于外伤等因素,致臀上皮神经炎,引起腰腿痛。 A.骨纤维孔:又称脊神经后支骨纤维孔。该孔位于椎间孔的后外方,开口向后,与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘,下界为下位椎骨横突的上缘,内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。骨纤维孔的体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点连线上。上位点在第1腰椎平面后正中线外侧2.3cm,下位点在第5腰椎平面后正中线外侧3.2cm。骨纤维孔有腰神经后支通过。 B.骨纤维管:又称腰神经后内侧支骨纤维管。该管位于腰椎乳突与副突间的骨沟处,自外上斜向内下,由前、后、上、下四壁构成。前壁为乳突副突间沟,后壁为上关节突副突韧带,上
10、壁为乳突,下壁为副突,管的前、上、下壁为骨质,后壁为韧带,但有时后壁韧带骨化,形成完全的骨管。骨纤维管的体表投影在同序数腰椎棘突下外方的两点连线上,上位点在第1腰椎平面后正中线外侧约2.1cm,下位点在第5腰椎平面后正中线外侧约2.5cm。管内有腰神经内侧支通过。,第三节 脊 柱,一、概述 脊柱位于躯干后部中央,构成人体中轴。分为颈、胸、腰、骶尾四段;由26块椎骨及椎间盘、椎间关节及韧带等连接装置组成。,二、结构特点: (一)各部椎骨的形态特点 1.颈椎:椎体钩,横突孔(内有椎东、静脉和交感神经丛)有时第7颈椎前结节长而肥大,形成颈肋,可伸达斜角肌间隙或第1肋上面,压迫臂丛、锁骨下动、静脉。颈
11、椎的椎体钩、横突和关节突构成一复合体,发生病变时均可压迫血管和神经。特殊颈椎:颈1、2、7. 2.胸椎 3.腰椎:副突:横突根部后下方的突起。乳突:上关节突后缘的突起。二者之间有上关节突副突韧带;第三腰椎横突最长,有较多的肌附着,穿行于肌筋膜的腰神经后外侧支,可因肌筋膜损伤而引起腰腿部疼痛,即第3腰椎横突综合症。 4.骶骨:腰椎骶化或骶椎腰化常可刺激坐骨神经根而致腰腿疼。 骶管裂孔的体表定位:骶角 双侧髂前上棘与对侧坐骨结节连线的交点处。,(二)椎骨间的连接,1.椎体间的连结: 前纵韧带 后纵韧带:腰段最窄细,是椎间盘突出好发的原因之一。 椎间盘:由髓核、纤维环和上、下软骨板构成。 钩椎关节:
12、 Luschka关节由37颈椎的椎体钩与上位椎体的唇缘所组成。 重要毗邻: 后方:脊髓、脊膜支、和椎体的血管 后外侧部:构成椎间孔的前壁,邻接脊神经根 外侧:有椎动静脉和交感神经丛 随年龄增长,椎体钩常增生压迫脊神经和血管,椎体钩作用: 可限制上一椎体向侧方移位,增加稳定性,防止椎间盘脱出椎体钩意义 颈椎病 椎动脉型 脊髓型 神经根型 混合型,Up,Luschka关节,2.椎弓间的连接(1)黄韧带:厚0.20.3cm,腰部最厚,随年龄增长黄韧带可出现增厚,腰段常见,导致腰椎管狭窄,压迫马尾,引起腰腿痛。(2)棘间韧带(3)棘上韧带和项韧带:项韧带人类已退化;棘上韧带在腰部最厚,当脊椎过度前屈时
13、,可损伤两韧带,以腰部为多见,引起腰痛。(4)横突间韧带:颈部常缺如,胸部呈索状,腰部发达,呈膜状。韧带的内下方腰神经,该韧带增生肥厚时,可压迫神经,是引起腰腿疼椎管外因素中常见的病因之一。(5)关节突关节:颈部松弛易于脱位,胸部较紧张,腰部紧而厚。前有黄韧带,后有棘间韧带。参与构成椎间孔后壁,前方与脊神经相邻,颈段还有椎动脉穿行。关节突关节受脊神经后之分支支配,神经受压或被牵拉,均可引起腰腿痛。,3.腰骶连结:髂腰韧带和腰骶韧带 4.骶尾关节:骶尾背侧浅韧带(骶管麻醉刺针通过时有落空感) 5.寰枢关节: 寰枢外侧关节 寰枢正中关节:寰椎横韧带和寰椎十字韧带 (四)椎骨与颅骨的连结 1.寰枕关
14、节:使头部作屈伸和侧曲运动 2.寰枕前、后膜:寰枕前膜张于寰椎前弓上缘与枕骨大孔前缘之间;寰枕后膜张于寰椎后弓与枕骨大孔后缘之间。 3.覆膜:为后纵韧带的延续,覆盖在齿突后方,向上附于斜坡,防止齿突后移,保护脊髓。 4.齿突尖韧带:位于寰椎横韧带深面,张于齿突尖与枕骨大孔前缘之间。 5.翼状韧带:位于寰椎横韧带的前上方,张于齿突与枕骨髁之间,限制头部过度前俯和旋转运动。,观察脊髓的外形 后正中沟 ,后外侧沟 ,后根 ,脊神经节 颈膨大(cervical enlargement) ,腰膨大(lumbar enlargement) 齿状韧带(ligamentum denticulatum) 终丝(filum terminale) ,马尾(caudaequina),谢谢大家,谢谢大家,