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1、附表1： 居民个人健康档案封面编号：-居民个人健康档案 姓 名： 家庭住址： 联系电话： 街道(乡镇)名称/行政区划编码： / 居委会（行政村）名称/编码： / 建档单位： 责任医生： 建 档 人： 建档日期： 年 月 日附表2： 个人基本信息表 编号：-姓 名性 别1男 2女出生日期身份证号工作单位出生地现在驻地户口地址 县（区） 乡镇/街道 村/居委会 小组 门牌号家庭电话:联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 /5其他特殊血型 6不清楚 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高
2、中 5中专 6大专 7本科及以上 8不详 职 业1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8 商业服务业员工 9学 生 10农村居民 11 其他 婚姻状况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 医疗费用支付方式1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 /5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他 父亲姓名父亲的身份证号母亲姓名母亲的身份证号暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 5其他 既 往 史疾病1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病8精神分裂症 9肝炎 10其他
3、确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有 3三次以上： 名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有 3三次以上： 名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有 3三次以上： 原因1 时间 / 原因2 时间 过敏史1无 2有：1青霉素 2磺胺 3链霉素 4其他 /传染病史1否认 2有： 家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症9脑卒中 7结核病 8肝 炎 10先天畸形 11其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 有无残疾1 无残疾 2
4、 耳残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 /5 智力残疾 6 眼残疾 7 精神残疾 残疾证号 填表说明1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。2.性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。3.出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4.身份证号：需如实、完整填写。5.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。6.家庭电话：填写家庭固定电话。7.联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系
5、人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。8.联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。9.常住类型：常住人口指在本社区居住生活半年以上者。10.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。11.血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”；如为其他稀有血型请在“其他”栏注明，如MNSSU、P、KELL、KIDD、LUTHERAN、DEIGO、LEWIS、DUFFY等。12.文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上，不详”。文化程度- 指
6、截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参GB-4658-84）。其中：文盲或半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。 小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。 初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。大专：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生。 本科及以上：大学本科学生或相当于本科的自考、电视大学，厂办大学等学校
7、毕业或肄业及在校学生；硕士、博士研究生、肄业及在校学生。13.职业：工人：指在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人及相关人员。离退休人员：指已经离休和退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的人员。专业技术人员：指专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员。行政管理人员：指在党政机关、企事业单位具有行政管理职权的领导干部，一般包括各类机构的中层及以上管理干部。办事人员：指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，包括科级以下公务员、企事业单位的一般管理人员和非专业性办事人员等。军人：指现役军人。企业家：指大中型企业高层管理人员和拥有一定数量的私人资本或固定资产并进行投资
8、以获取利润的私营企业主（一般包括所有雇工在8人以上的私营企业的业主）。商业服务业员工：指在商业和服务行业中从事非专业性的、非体力的或体力劳动的人员。学生：指在学的大、中、小学学生。农村居民：指持有农业户口并主要从事农业生产的人员。其他：指未归入上述职业类别者。14.婚姻：已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。未婚：指建档之前从未结过婚的人。离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。丧偶：指配偶去世未再婚的人分居：虽未与配偶解除婚姻关系，但已分居且无夫妻生活者。15.医疗费用支付方式：填写内容包括“全公费/部分公费/城镇职工医疗保险/城镇居民医疗保险/商业医疗保险/新型农村合作医
9、疗/贫困救助/全自费/其他”等，可以多选。16.暴露史：指化学品、毒物或射线接触史，如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。17.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史和传染病史。（1）疾病史 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“附件2社区常见疾病编码”统一编码，并写明患病的确诊时间。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。疾病史可以多选。（2）手术史 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和
10、时间。（3）外伤史 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。（4）输血史 填写曾经接受过的输血治疗，如有，应填写具体输血原因和发生时间。（5）过敏史：包括药物过敏史及其他过敏史。药物过敏主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。项目可以多选（6）传染病史：填写曾经确诊感染过的疾病名称，如建档居民本人否认则选“否认”。18. 家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。家族史可以多选。19. 遗传病史：如有，请写明疾病名称。20. 有无残疾：项目可以多选，并在“”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。附表3： 健康体检表姓名：
