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授 权 委 托 书委 托 人:姓名: ,性别: ,出生日期: 年 月 日住所: 工作单位: ,职务: 联系电话: 公民身份号码: 受委托人:姓名: ,性别: ,出生日期: 年 月 日住所: 工作单位: ,职务: 联系电话: 公民身份号码: 姓名: ,性别: ,出生日期: 年 月 日住所: 工作单位: ,职务: 联系电话: 公民身份号码: 上列受委托人在我与 纠纷一案仲裁中,作为我方代理人。代理人 的代理事项和权限为: 代理人 的代理事项和权限为: 委托人: 年 月 日注:(1)授权委托书由委托人签名,并写明委托事项和权限后方有效。代理人代为承认放弃或变更仲裁请求,进行和解、提起反请求、选定仲裁员须有代理人的特别授权书;(2)代理权限发生变更或者解除,委托人应当书面告知本仲裁委员会。