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1、 科室医疗质量控制小组会议记录 会议时间年 月 日 会议地点脾胃病科医生办公室 会议主持人 魏鹏星 参会人员 脾胃科全体医护人员 会议主题中医病历书写基本规范 通报病历质量控制情况 会议记录人 会议内容 一、组织学习中医病历书写规范。 二、本月抽查 10 份归档病历，主要体现在：病历字迹潦草，病程中不能体现理法方药一致性，上级医师查房记录 无辩证分析，无治疗法则、处方、用药要点讲解，未能辨证使用中成药，对出现的问题未进行整改。 1、 部份病历中摹仿、代替他人签名 2、个别病历现病史明显缺陷：没有按中医病历书写基本规范书写，包括：主要症状、病情演变、诊疗经过等 描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体
2、征。 3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。 4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检”八字。 5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。 6、死亡记录明显缺陷：有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。 7、别字较普遍：如：罗音-啰音、辩证-辨证、涡斜-斜、曀嗝-噎膈等等。 8、复制粘贴导致五花八门的错误：如：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致，症状、体征前后不一 致，病变部位、受伤原因等前后不一致。 以上错误，大多是责任心不够强造成的：引入或复制粘贴的病历没有审阅、修改所导致。请大家高度重视！ 病案号病案号姓名姓名入院时间入院时间出院时间出院时间主要问题主
3、要问题主管医生主管医生 20120061816罗锡贞罗锡贞 2012-12- 23 2013-1-4病案首页多处缺项，非标准化书写病案首页多处缺项，非标准化书写廖荣学廖荣学 2013000083董怀兰董怀兰 2013- 1-3 2013-1-8病历中摹仿、代替他人签名病历中摹仿、代替他人签名廖荣学廖荣学 2013000067张自然张自然 2013- 1-3 2013-1-9 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征，体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征， 缺中医舌苔、脉象描述缺中医舌苔、脉象描述 谢东柏谢东柏 2013000190景桂祥景桂祥 2013- 1-7 2013-1-10 1 1
4、、入院记录与首程舌象不一致、入院记录与首程舌象不一致 2 2、西医诊断依据、西医诊断依据 不充分：仅有性别、年龄、症状、体征。不充分：仅有性别、年龄、症状、体征。 向向 菲菲 2013000330李桂琼李桂琼 2013-1- 10 2013-1-12 现病史明显缺陷：主要症状描述不清、有鉴别意现病史明显缺陷：主要症状描述不清、有鉴别意 义的阴性症状义的阴性症状 向向 菲菲 2013000129杨述南杨述南 2013- 1-5 2013-1-14入院记录：查体有误（为正常查体）入院记录：查体有误（为正常查体）向春江向春江 2013000435袁作芳袁作芳 2013-1- 14 2013-1-18
5、 病情变化时无分析、判断、处理；未对治疗中改病情变化时无分析、判断、处理；未对治疗中改 变的药物、治疗方式进行说明。变的药物、治疗方式进行说明。 魏鹏星魏鹏星 2013000097赵心玉赵心玉 2013- 1-4 2013-1-25副主任查房未签名副主任查房未签名 主治查房未签名主治查房未签名谢东柏谢东柏 2013000430何忠琼何忠琼 2013-1- 14 2013-1-25出院记录无主要诊疗过程出院记录无主要诊疗过程魏鹏星魏鹏星 2013000769张兴乡张兴乡 2013-1- 24 2013-1- 28 首程住院医师未签名首程住院医师未签名向春江向春江 脾胃病科室 月 日常医疗质量控制
6、与持续改进记录 质控日期201 年 月 日质控人员签名 主要质 控内容 中医病历书写基本规范及通报病历质量控制情况 质控记录 （医疗质量 存在问题， 包括问题及 责任人等） 一、组织学习中医病历书写规范。 二、病历检查发现的问题： 1、 部分病历无辨证：受病历模板影响（病人以为主要表现，符合祖国医 学诊断，本病病因，病位，病机，病 性） ，个别医生未写中医辨证分析。 2、个别病历现病史明显缺陷：没有按中医病历书写基本规范书写，包括：主要症状、 病情演变、诊疗经过等描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。 3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。 4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病
7、史、症状、体征、辅检”八字。 5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。 6、死亡记录明显缺陷：有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。 7、别字较普遍：如：罗音-啰音、辩证-辨证、涡斜-斜、曀嗝-噎膈等等。 8、复制粘贴导致五花八门的错误：如：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一 致，症状、体征前后不一致，病变部位、受伤原因等前后不一致。 持续改 进措施 1、督促学习中医病历书写规范，按中医病历书写规范要求纠正病历书写错误； 2、要求主管医师及时请查房医师签字； 3、征对病历书写责任心不强，要求主管医师必须严格检查，杜绝错别字及复制粘贴错误。 4、督促及时完成病历及病程记录，病程记录必须反映
8、疾病变化过程。 持续改进 效果评价 评价人签名： 评价日期： 年 月 日 科主任签字 脾胃病科室 根据医院医疗质量检查情况制订的专项整改措施 本科室开展以病人为中心，以提高医疗质量为主题的安全 月活动，为贯彻落实十八大会议精神，坚持以人为本的科学发 展观，促进医疗质量提高，确保医疗安全，牢固树立以病人为 中心的服务理念，全心全意为病人服务为宗旨，加强科学管理， 改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全， 着力解决看病难、看病贵的主要社会矛盾，为提升科室医疗质 量，树立科室品牌，打下坚实基础，具体措施如下： 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规及医疗护理规 范，做到依法执业、行为规范。 2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别 是医疗质量，和医疗安全的核心制度。 3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训 练。 4、改进服务流程，改善病房环境，方便病人，提高病人 满意度。 5、加强业务学习，了解国内外先进理念与先进技术，更 好、更全面的为病人服务。
