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1、高血压病的诊断与现代治疗,乐山市人民医院 杜小兵,脑卒中和心肌梗塞 21世纪心脑血管病学面临的两大挑战,脑卒中、心肌梗塞 的发生率和危害,根据流行病学调查估计，目前中国有600万脑中风幸存者，每年新增250万；有150万心肌梗塞幸存者，每年新病例50万。每年有276万人因心脑血管病而被夺去生命，即每11秒就有一个中国人因心脑血管病而丧生。 脑血管病每年要耗掉医疗费用近850亿元人民币，几乎占国民生产总值（ GDP ）的1%。,心脑血管病十大危险因素（Framingham研究), 年龄 性别 高血压 高血脂 吸烟, 不平衡膳食 糖尿病 肥胖 缺乏运动 精神压力,我国高血压的现状,三高-第一杀手（
2、无声的杀手） 患病率: 1979年 7.73% 1991年 13.57% 1亿3千万； 2002年 18.8% 1亿8千万 致残率： 脑卒中、心肌梗塞、心力衰竭、肾功能衰 竭、主动脉夹层 死亡率,我国高血压的现状,三低：知晓率、治疗率、控制率,高血压的流行趋势,血压患病（）,年,我国高血压的特点,三高：高患病、高致残、高死亡 三低：低知晓、低治疗、低控制 三不：不规律服药、不难受不吃药、 不爱用药,高血压病的定义,原发性高血压：又称高血压病 是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。大多病因不明， 占95%以上。 继发性高血压：又称症状性高血压 为某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因，
3、不足5%。,血压测量规范,至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 一般取2次血压读数的平均值记录,高血压的最新诊断标准(WHO),理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130139 8589 1级高血压（轻度） 140159 9099 2级高血压（中度） 160179 100109
4、 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 <90,定量预后的危险度分层,其他危险因素和病史 血压 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 极高危 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素 高危 高危 极高危 或TOD或糖尿病 临床伴随疾病 极高危 极高危 极高危,原发性高血压的常见病因,家族和遗传：60%的患者有家族史 环境因素 膳食：高钠、低钾、低钙及饮酒 精神应激：职业因素 肥胖：体重指数30%,继发性高血压的常见病因,1.肾脏疾病(肾性高血压) 肾动脉狭窄 a.大动脉炎 b.先天性 c.肾动脉粥样硬化：老年男性 肾实质病变 急、慢性肾炎，慢性肾
5、盂肾炎，多囊肾，肾结石等,继发性高血压的常见病因,2.内分泌疾病(肾上腺性高血压) 嗜铬细胞瘤： 阵发性高血压 原发性醛固酮增多症： 低钾；周期性麻痹 皮质醇增多症： 库兴面容,继发性高血压的常见病因,3.妊娠中毒症 4.多发性大动脉炎： 四肢血压反常差别；无脉症 5.颅内高压：脑瘤等 6.药物因素 糖皮质激素, 康泰克，环胞霉素, 促红细胞生成素,口服避孕药等,发病机制,中枢和自主神经功能紊乱 肾排钠障碍 血管内皮和平滑肌细胞功能异常 细胞膜离子转运异常 血管壁局部RAA分泌异常 内皮素 内皮衍生舒张因子产生减少（ON）,4.胰岛素抵抗 代谢紊乱综合征（X Syndrome) （1） 中心性
6、肥胖（腹型肥胖） 腰围 男85cm 女80cm。 （2）甘油三脂 (TG) =150mg/dL。 （3）高密度脂蛋白(HDL) 男=130mmHg 舒张压(DBP)=85mmHg。 （5）空腹血糖 =110mg/dL(=6.16mmol/L)。,高血压病理,心 心肌肥厚、扩大 心力衰竭 高血压 脑 血管痉挛、血栓形成 脑软化 微小动脉瘤 脑出血 细小动 肾 肾单位萎缩、消失 肾功能衰竭 脉硬化 眼 动脉痉挛、硬化 视网膜出血、渗出 视乳头水肿 主A 中层囊样坏死 夹层动脉瘤,高血压病的并发症,脑血管疾病 短暂性脑缺血发作（TIA） 缺血性卒中 （脑梗塞） 脑出血 蛛网膜下腔出血 心脏疾病 心绞
7、痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 肾功能损害 肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL） 血管疾病 主动脉夹层 闭塞性动脉粥样硬化 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,脑 出 血 Cerebral Hemorrhage,高血压的临床表现,多中年起病, 青少年不少见 约半数无症状，体检时发现 症状与血压不成比例 早期可波动于正常和高血压间 症状无特异性,临床表现,缓进型 一般表现：无特异性 头痛、头胀 头晕、眩晕 视物模糊、失眠、乏力、鼻出血等,靶器官损害 心脏表现 左心室肥厚 心功能不全 脑血管病变 脑出血、脑梗塞 肾脏病变 肾功能不全 眼底改
8、变,体征及辅助检查,心脏 左心室肥大的体征：心尖部抬举性冲动 主动脉瓣区第二心音增强 心尖部或主动脉瓣区闻及23/6收缩期杂音 X线胸片：心胸比例0.5 心电图：左心房肥大、左心室肥大,体征及辅助检查,超声心动图检查： 不对称性室间隔肥厚 对称性室间隔肥厚 扩张型肥厚 左心房增大 左心室舒张功能下降,体征及辅助检查,脑血管 肾脏 尿常规 肾小球滤过率 肾功 B型超声：肾脏皮质、髓质分界不清、体积缩小,体征及辅助检查,眼底改变 I级：动脉痉挛、变细 级：动/静脉比例降低、反光增强及交叉压迹 级：眼底出血或絮状渗出 ：视乳头水肿,高血压病的诊断步骤,非同日至少2次血压升高，经一段时间观察确定高血压
9、 排除继发性高血压 检出其他心血管病危险因子 判断靶器官损害的程度,降压治疗目的,目的： 防治动脉粥样硬化 防治靶器官损害 改善症状，提高生活质量 降低并发症的发生率和死亡率,降压治疗目标血压应该降到多少？,一般人 <140/90mmHg 老年人（大于70岁） SBP<150mmHg 糖尿病或肾病者 <130/80mmHg 理想血压 <120/80mmHg,人的寿命应该是多少？ 1.按性成熟推算：人1415岁到性成熟，乘810，应为112150岁。 2.按细胞分裂推算：人的细胞每24年分裂1次，分裂50次即停止。 人的自然寿命应是： 24X50=100200岁。,我国人
10、平均寿命： 50年代 35岁 60年代 57岁 现 在 72岁 日本人现在平均寿命为82岁，比我国人长10岁.,为什么人类活不到应有的年龄 因为人们天天处在不健康（疾病）或亚健康状态。 疾病和不健康成了人类杀手。,Framingham研究：提出的心脑血管病的主要病理改变-动脉粥样硬化的危险因素：主要有年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺乏运动和精神压力等10种，除前2种是不可变因素外，后8种都与生活方式有关，是可变因素。,维多利亚宣言 （1992年，美国心脏健康会议） 健康四大基石： 1.合理膳食 2.适当运动 3.戒烟限酒 4.心理平衡,高血压病的非药物治疗内容,合
11、理膳食 控制体重 进行有规律的体育锻炼 戒烟、限酒 减轻精神压力，保持平衡心理,非药物治疗的作用,JNC7,（一）合理膳食,限制总热量 减少脂肪摄入, 特别是饱和脂肪酸的摄入 减少胆固醇的摄入 每日<300毫克 减少食盐的摄入 每日6克 增加蔬菜水果、优质蛋白的摄入.,所谓平衡膳食就是指热量摄入和消耗平衡，营养素能够满足身体的需要，而且各种营养素比例适当。糖类50%，蛋白质15%，脂肪30%。,每100克食物中胆固醇的含量,鲢鱼二两 58毫克,牛奶,全脂40毫克 脱脂 4毫克,介绍几种食物含盐量, 1克,二两油饼 0.8克,一袋方便面 5.4克,一片配餐面包 0.8克,二两榨菜 11.3
12、克,两片酱萝卜 0.8克,水果: 中等大苹果、橘子等1-2个 蔬菜: 8两-1斤,1斤,增加蔬菜与水果的摄入,适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品 多吃豆类及其制品,适量增加优质蛋白,限酒,男性: 每日< 30 克 女性: 每日< 20 克,戒烟要点,提供自我帮助五个D Delay （延迟） Do something else (做一些不能吸烟的活动) Drink (饮白开水) Deep breath (深呼吸） Discussion（讨论）,被动吸烟会增加 早产儿死亡; 心脏病和儿童疾病的发生危险; 减慢伤口愈合 .,（二）减轻体重,通常用体重指数BMI=体重(kg)/ 身
13、高(m) 2来衡量人体的肥胖程度。正常为2024， 26为超重， 28则是肥胖。超重或肥胖的高血压患者应减轻体重。体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等方法达到。 向心性肥胖（将军肚）腰带越长，寿命越短,控制体重,BMI=体重(公斤)/身高(米) 2 体重指数(kg/m2)24 超重 BMI 26 肥胖 BMI 28 腰围 男性: < 2.6 尺 女性: < 2.4 尺,比原体重减5%-10%(6个月) 每周减少1-2斤,减体速度,策 略,指导行为改变从小量开始
14、 建议每天减少200千卡热量， 每年可减少20斤。 咨询指导要具体化 以食物为基础进行指导,规律的体育锻炼,每周3-5次 每次大于30分钟 强度:运动时的适宜心率= 170 年龄。 高血压病人最适宜的运动: 散步1小时,运动时促进生长因子的释放， 一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能， 和动脉的僵硬度。,（四）心理平衡,高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。 知足者常乐 要做到：勿生气、忍耐、笑对人生 离退休后 采取“孙子疗法”,减轻精神压力，保持平衡心理,开导 使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。 鼓励 劳逸结合 社交活动 培养兴趣
15、,心理平衡，特别是勿生气 （莫生气歌一首） “谁在人前不讲人，谁人背后无人讲” 避免生气的方法： 1. 躲避 2. 转移 3. 释放 找亲朋好友谈谈，不要放在心里 4. 升华 你越说或骂，我越好好干 5. 控制,忍耐 “忍一时风平浪静， 退一步海阔天空” 小不忍则乱大谋，忍耐不是目的，是策略。,难能之理宜停 难处之人宜厚 难办之事宜缓 难成之功宜智 要胸怀广阔，忌心胸狭窄 不要像周瑜，让诸葛亮三气而死。,笑 只有人才会笑， 其他动物不会笑，只会哭。 谁笑到最后，谁笑的最好。 笑一笑，十年少（是指心态） 笑是健康的标志。,高血压病药物治疗策略,对高危和极高危患者应立即开始药物治疗； 对中危患者可观察数周； 对低危患者进行较长一段时间的观察。,降压药物的种类,利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂 钙通道阻滞剂（CCB） -受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI),短效: 卡托普利 中效: 依那普利 长效: 苯那普利(洛汀新）10mg 西拉普利(一平苏）2.5mg 培哚普利（雅施达）4mg 福辛普利(蒙诺)10mg 赖诺普利（捷赐瑞）10mg,优点：,1. 逆转左室肥大，改善心脏和血管的功能 2改善胰岛素抵抗 3减少蛋白尿、保护肾功能 4
