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1、2020/11/15,血管性痴呆的治疗现状,2020/11/15,概 念,凡与血管因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆，其特征包括： 具有缺血性或出血性脑血管病的危险因素（高血压病、糖尿病、心房纤颤 、心力衰竭等）； 大部分患者有单次或多次脑卒中病史； 在发病后3个月内发生记忆力减退，并出现一项或一项以上的认知功能缺损； 症状持续6个月以上无好转； 认知障碍可随脑血管病的病情恶化而波动； 痴呆严重程度随卒中发作次数呈阶梯样进展。,2020/11/15,患病率,流行病学资料显示55岁以上人群血管性痴呆的患病率大约在1.6-3.6。,2020/11/15,危险因素,老龄、卒中史、高凝状态（如真性红细胞
2、增多症等）、高血压、低血压、高血脂、糖尿病、心肌梗死、吸烟、酗酒、低教育水平、遗传因素。,2020/11/15,临床表现,1、神经系统局灶性症状 中枢性面、舌瘫 肢体单瘫、偏瘫或四肢瘫 偏身感觉障碍 肌张力增高、腱反射亢进和病理反射阳性 共济失调,2020/11/15,临床表现,2、皮层功能损害症状 日间困倦、思睡、少言懒语、注意力障碍。 夜间兴奋性增高，表现精神亢奋，躁动不 安和入睡困难，一些患者可出现睡眠倒错。,2020/11/15,临床表现,3、高级神经功损害症状 执行功能障碍 视觉空间和定向力障碍 失读、失写,2020/11/15,临床表现,4、海马和边缘系统损害症状 发作性症状：如短
3、暂性全面遗忘。 缓慢进展性症状：逐渐出现记忆力减退，丢失物品，因记忆存储和再提取功能障碍，患者难以理解和掌握新知识。,2020/11/15,临床表现,5、皮层下功能损害症状 病程中逐渐出现饮水呛咳、构音障碍，步态异常，强哭强笑，尿便失禁等。,2020/11/15,临床表现,6、精神行为症状 情感障碍常见淡漠、抑郁、焦虑、欣快、易怒等。 行为异常常见刻板言语和刻板动作，攻击暴力行为，以及贪食、异食癖、拒食等。 另外，病人还可出现人格改变、多疑、妄想、幻觉。等。,2020/11/15,治 疗,治疗原则 治疗原发脑血管病（预防策略） 治疗脑功能障碍（改善认知和控制精神行为障碍）,2020/11/15
4、,预防策略,1、控制高血压 积极治疗已经患有VaD患者的高血压是否改善认知损害的证据并不十分充分。 Starr等的研究认为积极治疗有认知损害患者的高血压也许有效；Roman也认为控制高血压和其他血管性因素对发VaD的发生具有预防作用。,2020/11/15,预防策略,2、控制糖尿病 糖尿病是脑血管疾病的重要危险因素，目前的研究表明糖尿病是VaD的一个重要危险因素；一项英国的前瞻性研究显示，积极控制2型糖尿病，可使认知损害危险性降低12%。,2020/11/15,预防策略,3、控制胆固醇水平 目前的有关研究表明，患有痴呆和脑血管疾病的患者如果发现高胆固醇血症，应当用药物给予适当的治疗，不能仅以生
5、活方式的改变代替治疗。,2020/11/15,预防策略,4、抗凝治疗 Koudstaal作了一个meta分析显示：抗凝治疗可使心房纤颤患者再次卒中的危险度减低了2/3；该评价推荐抗凝治疗有可能用于治疗脑血管疾病相关性痴呆。当然，治疗痴呆患者的个人依从性和监测等问题仍未解决。,2020/11/15,预防策略,5、抗血小板聚集治疗 许多文献都报道了阿司匹林作为一个有效的二级预防心脑血管疾病药物的疗效。Jonas发现阿司匹林具有显著减低卒中的危险性和脑缺血患者死亡率；由此建议应该用阿司匹林治疗所有的无禁忌证的脑血管疾病相关性痴呆。 在一个小样本临床研究中，阿司匹林被用于治疗MID可提高患者认知功能表
6、现。遗憾的是尚未见该类型的大样本研究。,2020/11/15,认知症状的治疗,脑循环促进剂 1.尼麦角林（脑通） 该药主要作用为受体阻滞的扩张血管作用，增加脑血流量，加强脑细胞的新陈代谢，增加血氧和葡萄糖的利用。,2020/11/15,认知症状的治疗,德国的一项6个月的临床研究表明，服用尼麦角林（30mg，每天3次）后，MID病人的Sandoz临床老年医学评价量表（SCAG）和MMSE得分有显著改善，而在临床整印象（CGI）、WAIS-R、Blessed日常生活能力量表（BBS）的评价上也显示有明显的改善。,2020/11/15,认知症状的治疗,国内一项尼麦角林与吡拉西坦的对比研究中，在总有效
7、率、记忆商数（MQ）和长谷川痴呆量分（HDS）的改善情况上，尼麦角林组优于吡拉西坦组。尼麦角林和尼莫地平疗效的对比研究显示，尼麦角林提高VaD患者智力有效率、显效率均优于尼莫地平（P0.05）。 故目前认为尼麦角林（脑通）是治疗VaD较为有效的药物。,2020/11/15,认知症状的治疗,2、都可喜 （ 阿米三嗪） 都可喜可增加动脉血氧浓度及大脑有氧代谢，使氧代谢物质增加，改善脑代谢和微循环的作用。,2020/11/15,认知症状的治疗,有文献报道都可喜能改善卒中后痴呆患者的即刻回忆、视空间功能、注意力及推理和判断，其疗效明显优于安慰剂组。并且在法国一项多中心的对5361位病人的研究中，认为其
8、最佳和常用剂量为每天2片，且具有好的耐受性，其改善认知功能的疗效已得到公认。,2020/11/15,认知症状的治疗,3、萘呋胺酯 （ 脑加强） 萘呋胺酯是一种5-羟色胺（5-HT）受体拮抗剂，具有直接扩张血管作用，还能拮抗因缺血等应激产生的5-HT，解除其介导的血管收缩；它具有促进细胞有氧代谢作用，直接刺激三羧循环，促进细胞内代谢。,2020/11/15,认知症状的治疗,有关国外报道了萘呋胺酯用于治疗中度老年性痴呆，患者的言语记忆、注意力都有显著提高。Emeriau等发表的一个多中心双盲对照试验研究检测了萘呋胺酯治疗血管性和混合性痴呆的有效性。每天600mg，并与安慰剂对照治疗一年时间，统计学
9、发现，在接受萘呋胺组认知和大脑功能显著提高。提示萘呋胺对于治疗血管性和混和性痴呆有良好疗效和耐受性。,2020/11/15,认知症状的治疗,国内对萘呋胺酯的临床研究表明，此药对VaD病人能提高其智商、改善其生活自理能力，并具有改善患者抑郁症状的作用。观察110例缺血性脑血管病人，本品总有效率为85，副作用小，安全性好。,2020/11/15,认知症状的治疗,4、氢麦角碱(海得琴、喜得镇） 该药可直接作用于多巴胺（DA）和5-羟色胺(5-HT)受体，降低脑血管阻力，增加脑血流量及脑对氧的利用率，并有增强突触前神经末梢释放递质与突触后膜受体的刺激作用，改善突触神经传递功能,2020/11/15,认
10、知症状的治疗,过去曾认为喜得镇通过扩张脑血管产生疗效，而现在多认为是作用于多种神经递质系统的代谢增强剂。虽有证据表明该药可延缓认知能力下降的速度，但仍有很多临床医生对其所谓的临床效果持怀疑态度。,2020/11/15,认知症状的治疗,5、银杏叶提取剂 银杏叶提取剂（extract of ginkgo biloba,Egb）是从中药银杏叶中提取的，主要活性成分为银杏黄酮苷、银杏内酯及一些酚性酸。具有扩张动脉血管、抑制血小板聚集、改善心脑缺血和外周血管循环障碍等多种有益作用。,2020/11/15,认知症状的治疗,1994年一个标准的银杏叶干燥提取物（SeGb）被德国卫生权威机构批准用于原发退行性
11、痴呆和VaD的治疗。AD病人每天口服240mg具有明显的认知功能改善作用，获得改善的患者比例（8/18）显著多于每天口服40mg他克林的病例数（3/18）。研究者们认为银杏叶特殊提取物Egb761治疗AD或MID都具有临床疗效。,2020/11/15,认知症状的治疗,改善脑组织代谢药物 1、吡咯烷酮衍生物 （1）吡拉西坦（脑复康） 该药可激活细胞内腺苷酸激酶活性，提高大脑三磷酸腺苷对二磷酸腺苷的比例，通过增强神经元及突触体的磷酸二酯酶活性，刺激突触传导，增强大脑皮层对皮层下神经结构的控制，该药常被用作促智药研究的阳性对照药，主要用于治疗记忆和思维减退，以及轻、中度痴呆。,2020/11/15,
12、认知症状的治疗,Flicker等评估了吡拉西坦治疗痴呆和认知损害患者的疗效，包括VaD、AD和混合性痴呆，以及不符合诊断标准的认知功能损害；认为从公共出版的文献角度来看，并不支持用吡拉西拉治疗痴呆和认知功能损害。,2020/11/15,认知症状的治疗,（2）回拉西坦（三乐喜） 该药可刺激中枢神经系统中的某些谷氨酸受体，特别是一磷酸腺苷和亲代谢受体。前者被认为在学习和记忆过程及在“长时程增强”神经元反应的维持期中起关键作用，而后者导致蛋白质合成和生成新的神经突触。,2020/11/15,认知症状的治疗,目前认为回拉西坦对脑缺血、缺氧条件下出现的行为及识别功能紊乱有改善作用，对记忆减退、AD及脑血
13、管后遗症等有肯定疗效。 另外，国内一项临床研究亦表明，回拉西坦对改善VaD患者的记忆障碍有一定疗效。,2020/11/15,认知症状的治疗,（3）萘非西坦 萘非西坦是一种新型吡咯烷酮类衍生物，兼具有脑能量代谢改善作用和神经传递功能改善作用。该药已在日本提出用于VaD症状改善得上市申请，对AD症状改善的研究也已进入期期临床研究。,2020/11/15,认知症状的治疗,2、丙戊茶碱 能抑制神经元对腺苷的重摄取和抑制磷酸二酯酶；增强脑海马锥体细胞的功能，使长期记忆得以保持；欧洲的临床试验结果表胆，丙戊茶碱对VaD和AD 具有良好的安全性和确切的症状改善作用，能够延缓痴呆至少12个月。,2020/11
14、/15,认知症状的治疗,3、爱维治 爱维治（Actovegin）为一种促进细胞代谢剂，是由小牛血液中经过滤等方法提取的一种去蛋白血液衍生物，含有小分子肽、氨基酸、核苷、糖脂、低聚糖和碳水化合物及其他生物活性物质，从而大量增加脑细胞内能量的产生，即大量ADP转化成能量物质ATP。,2020/11/15,认知症状的治疗,国内一项临床试验显示，利用爱维治治疗后，VaD患者精神认知能力较治疗前有显著性好转，长谷川智力评分较治疗前有显著性差异，其他量表评价也显示出了比较满意的改善效果。,2020/11/15,认知症状的治疗,4、施普善（脑活素、脑蛋白水解物） 施普善（Cerebrolysin）是用生物技
15、术标准化的酶学降解法对纯化的猪脑蛋白所制造的一种肽制剂。本药有利于神经细胞的蛋白质合成及呼吸链，并同时刺激有关激素的产生，能有效地保护中枢神经系统免受有毒物质的损害，提高抗缺氧能力，大脑成熟加快，辩别能力增强。,2020/11/15,认知症状的治疗,德国的一项随机双盲对照研究，观察了120例老年痴呆患者，证明施普善治疗（30ml/日，每日1次，共四周）两周后症状即见改善。治疗四周时，临床总体印象（CGI）、Sandoz临床老年评分（SCAG）、日常生活能力（ADL）均显示显著改善。停药6个月后随访，疗效仍持续存在。2000年德国和奥地利多中心随机双盲试验得出了同样结果。,2020/11/15,
16、认知症状的治疗,加拿大、韩国的双盲随机试验及奥地利Rainer教授的1006例开放性试验，都证明施普善能延缓老年痴呆的发展，明显改善临床症状，并证明施普善非常安全。,2020/11/15,认知症状的治疗,作用于神经递质的药物 1、胆碱脂酶抑制剂 （1）多奈哌齐（安理申、Aricept） 多奈哌齐是一种选择性胆碱酯酶抑制剂，对中枢神经AchE有高度特异性，可在脑中选择性地抑制AchE而增加细胞间和细胞外Ach的含量。已由FDA于1996年11月批准用于治疗轻、中度AD。 2005年10月中国防治认知功能障碍专家共识提出胆碱脂酶抑制剂也适用于血管性痴呆。,2020/11/15,认知症状的治疗,一项最近的临床试验报道，616例VaD患者，平均年龄75岁，全部符合NINDS-AIREN诊断标准的可能或很可能VaD的诊断标准，接受多奈哌齐治疗的病人被随机分成2个剂量组即5mg/日组和10mg/日组；与服用安慰剂病人相比，多奈哌齐治疗病人的ADAS-co
