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1、 西安交通大学第二附属医院 孙 云 第二附属医院（西北医院） PICC置管患者因素评估 思考： 置管护士查看患者已签署置管同意书是否就可以直接置管了呢？ PICC概述 1 2 内 容 置管因素的评估 一 PICC概述 定义 ： PICC指经外周穿刺置入中心静脉导管 (peripherally inserted central catheter， PICC) ， PICC是 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉， 颈外静脉 （新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或 下腔静脉 的导管。 一 PICC概述 PICC发展史 1929年德国外科医生We
2、rner Forssmann从自己前臂肘窝放置了第一根静脉导管，成为历史上第一个使用 PICC的人 1956年因此项技术获得诺贝尔医学奖 一 PICC概述 PICC发展史 国外 60年代开始实行经外周静脉置入中心静脉导管技术 国外 80年代， PICC应用于新生儿重症监护病房（ NICU）和需要中长期输液治疗的家庭护理患者当中 PICC 90年代从美国引进中国，近二十年在临床中得到广泛应用 近些年超声导引下改良 MST技术使 PICC的发展又推进了一步 一 PICC概述 PICC适应症 有缺乏血管通道的患者。 需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。 输注刺激性的药物，如化疗等。 输注高渗性或
3、粘稠性的液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等。 其他：如家庭病床的患者等。 一 PICC概述 PICC禁忌症 缺乏外周静脉通道（无合适的穿刺血管）。 穿刺部位有感染或损伤。 插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。 接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术的术后患侧。 上腔静脉压迫综合症。 一 PICC概述 PICC的优点 减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦。 PICC导管留置时间长。 导管稳定性好，不易脱出，流速不受体位的影响。 避免了刺激性药物对患者血管的损伤，保护了患者的外周血管。 感染的发生较 CVC低。 解决了外周血管条件差患者输液的难题。 二、置管因素评估 鱼骨图 是由 日本 管
4、理大师 石川馨 先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“ Ishikawa”或者“因果图”。 输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 pH值 渗透压 治疗方案的评估 皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易度 穿刺部位的评估 病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育 病人情况的评估 合理选择工具类 型 穿刺导管材料的 选择 穿刺导管型号的 选择 风险管理 穿刺工具的选择 普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team 执行穿刺者 止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送
5、套管的方法 无菌术 输液工具的应用 无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用 穿刺部位的准备 敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估 护理、维持及管理 1、程序化操作 2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度 7、减少针刺伤 输液治疗的最佳实践 评价 二 置管因素评估 干什么用 治疗方案的评估 1 输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 pH值 渗透压 1、 治疗方案的评估 血液 PH值为 7.35-7.45 PH9.0为强碱性 PH9.0 的药物均会损伤静脉内膜，出现化学性静脉炎或血
6、栓。 PH值： 是指氢离子浓度的负对数值，表示溶液或体液的酸碱度。 治疗方案的评估 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸 生理 pH 碱 强力霉素 多巴胺 环丙沙星 血液PH 吗啡 顺铂 庆大霉素 钾盐 万古霉素 阿霉素 5-Fu 氨苄青霉素 环呲嘧啶 大仑丁 常见的刺激性药物及发泡剂的 PH值 刺激性药物 PH值 发泡剂 PH值 奥美拉唑 10.3 11.3 紫杉醇 3.0 5.0 两性霉素 B 7.2 8.0 长春新碱 3.5 替考拉宁 7.5 氮芥 3.0 4.0 5%碳酸氢钠 7.5 8.5 依托泊苷 3.0 4.0 氨茶碱 9.6 柔红霉素 4.5
7、 1、 用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，这种对水的吸引力就叫做渗透压。 通常以毫渗摩尔（ mOsm）为单位 渗透压 治疗方案的评估 1、 1、治疗方案的评估 正常人血液的渗透压： 280-295mOsm/L 低渗溶液： 渗透压 360mOsm/L 吸收细胞内水分，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损 -静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物 治疗方案的评估 1、治疗方案的评估 细胞外液不同渗透压下的细胞状态 治疗方案的评估 1、治疗方案的评估 高度危险 600 中度危险 400-600 低度危险 400 研
8、究证明渗透压 600mOsm/L的药 物可在 24小时内造成化学性静脉炎 渗透压 渗透压与静脉炎的关系：渗透压越高，静脉刺激越大 治疗方案的评估 1、治疗方案的评估 药物 阿霉素 5-FU 环磷酰胺 长春新碱 11.4%乐凡命 TPN 甘露醇 5%碳酸氢钠 50%葡萄糖 渗透压 280 650 352 610 1130 1400 1098 1190 2526 临床常用药物的渗透压 治疗方案的评估 输液治疗护理实践指南 推荐意见： 头皮钢针给予短期单次（小于 4小时）的静脉输液治疗 (D) 当治疗持续时间超过 6天，应使用中长导管或 PICC （ A） 不适合 经外周静脉短导管或中长导管实施的输
9、液治疗包括： 持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营养液、 PH值低于 5 或大于 9的液体和或药物、渗透压大于 600mosm/L的液体 或药物。 静脉治疗新规范 二 置管因素评估 给谁用 2 病人情况的评估 病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育 心理反应 维护环境 遵医行为 2、患者的评估 疾病状况： 通常需要中 /长期治疗的疾病 骨髓炎 肺炎 心内膜炎 短肠综合症 艾滋病 肿瘤 蜂窝组织炎 病人情况的评估 2、患者的评估 特殊考虑：患者身体状况及疾病可能有复杂 输液治疗 心脏疾病 /水肿 血管不易触及 刺激性的心脏药物（酚妥拉明） 糖尿病 /艾滋病 外周血管
10、状况差 高危感染 肿瘤 /其他 白细胞、血小板数量下降 病人情况的评估 2、患者的评估 特殊考虑： 脱水： 血容量减少 乳房切除术 循环障碍 淋巴组织问题 凝血治疗 血小板降低 高凝血综合症 病人情况的评估 2、患者的评估： 特殊考虑 肾病透析 动静脉瘘 肥胖 血管部位较深 血管硬化 血管有打滑 药物内渗的风险 行动不便 血液回流受阻 需持拐行走 病人情况的评估 二 置管因素评估 用在哪儿 3 皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易度 穿刺部位及血管的评估 穿刺点选择 常规穿刺：肘窝下两横指 超声导引下：肘上 7-8cm 3、 穿刺部位及血管的评估 3
11、、 穿刺静脉选择的原则（一） 柔软、粗直、有弹性 皮肤完整、无感染 充盈、易触及 静脉瓣少 无静脉炎 穿刺部位及血管的评估 3、 穿刺静脉选择的原则（二） 血管无外伤史、放射治疗史、血栓史 避开已安装起搏器的静脉、锁骨下反复穿刺置管的静脉。 乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后患者选择健侧上肢置管。 穿刺部位及血管的评估 3、 血管的选择： 贵要静脉 : 粗、短、静脉瓣较 少 ,90%的 PICC在此 血管穿刺 肘正中静脉 : 粗、直、方便活动 , 但静脉瓣较多 头静脉 : 前粗后细且高低不平， 进入腋静脉时有个 角度，易造成导管异位。 穿刺部位及血管的评估 各条静脉的尺寸 直径 头静脉 6mm 贵要静脉 8mm 腋静脉 16mm 锁骨下静脉 19mm 无名静脉 19mm 上腔静脉 20mm 3、 穿刺部位及血管的评估 三个必须： 全面的评估 充分的告知 获得医嘱 一思考 两内容 三必须 置管患者因素的全面评估是成功置管的基础 谢谢聆听！
