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1、缺血性脑卒中的规范化诊治,缺血性卒中概述,缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起的神经功能障碍。 血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。 发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%80%。,3,2007年,脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加,亚太NO1,2020年,脑卒中280万,脑卒中达370万,8.7%/年,2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.,Chartbook,Health, United Sta
2、tes, 2008,中美心脑血管疾病流行病学差异,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Mortality (1/100,000 (logscale),CHD,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007),Stroke,CHD,138,54,211.1,47
3、,China,211,138,54,缺血性卒中的诊治 急需 规范化！,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014,循证医学的核心观点,根据当前最好的证据做临床决策,指南之我见,源于实践，用于实践 不是法律，规范指引 体现我们的专业化 减少纠纷的保护伞,确定指南的质量,全面分析评价了当前最佳证据 应对每一条推荐意见标记基于何级别证据,循证决策的依据,证据的级别 推荐的强度,治疗措施的证据水平,推荐强度,指南的使用方法,根据推荐意见强度 考虑临床应用的确定性。 一种疗法如果是I级推荐，则多数患者只要无禁忌证就可以使用； 如为II级推荐可以选择性地
4、使用，但应注意其证据并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表； 如为III或IV级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用； 但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指南的意见。,结合实践解读指南,病例分析,病例分析：11:30，04/08/2014,杨某某，女，70岁，既往无高血压及糖尿病病史。 5小时前出现头晕，恶心，1小时前出现右侧肢体无力伴麻木，右侧视物不清。 查体： 血压190/120mmHg, 脉搏85, 呼吸频率16次/分, 体温37.2 一般体检未见异常. 嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢
5、体肌力3+级，右侧侧肢体痛觉过敏。 是脑卒中吗?,4,卒中的早期识别,站立不稳？ 言语不利？ 偏侧肢体无力麻木？ 全部或部分视力丧失？ 严重头痛？,早期识别（续）最常见症状,剧烈头疼,一侧肢体麻木和/或无力,眩晕,院前脑卒中的识别,卒中！,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,对于 杨女士第一步，我们该做什么？,现场处理及运送,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,现场处理及运送,应避免,应获取,应尽快,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,对突然出现上述症状疑
6、似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,11：40，04/08/2014,杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科医师急诊收入院 初步确定患者为卒中. 下一步？,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集 体格检查 尽快进行,是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?,密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定(
7、级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,12：10，04/08/2014,入院后紧急安排了杨女士以下检查： 测血压170/85mmHg；随机血糖8.3mmol/L，心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功能及血常规、 PT 、APTT检查均无异常,头颅CT检查：未见异常。,诊断流程,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,诊 断,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,根据上述标准，杨女士可诊断为急性缺血性卒中。,美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS),评估病情严
8、重程度,杨女士的NIHSS评分为10分,能否进行溶栓治疗?,溶栓的适应症： A.年龄1880岁 B发病45h以内(rtPA)或6h内(尿激酶) C脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重? 注：目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的分界值，NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology. 2000 ） D脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死?影像学改变 CT低密度范围大于1/3 大脑半球（AHA guideline） E患者或家属签署知情同意书,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,溶栓治疗的禁忌症： A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；
9、近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F.血小板计数低于100 x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHg H.妊娠 I不合作,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,NINDS,评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验,rtPA剂量及用法： 剂量
10、为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完；,NINDSThe National Institute of Neurological Disorders and Stroke,标题: 组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke 时间:1995年12月14日发表在新英格拉医学杂志 意义: 急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。 研究结果强烈支持美国FDA批准rtPA为的治疗急性缺血性卒中的唯一溶栓药物。,NINDS研究美
11、国国立神经病学与卒中研究所,随机双盲、安慰剂对照研究，n624例 rt-PA 0.9mg/kg 静脉推注或静脉点滴给药 1/2患者治疗时间90分钟，1/2患者90-180分钟 包含所有缺血性卒中亚型，排除微小卒中 平均NIHSS评分为14分,rtPA溶栓24小时症状缓解率达47%,NINDS rt-PA研究：发病后3小时内注射爱通立的患者在24小时内获得的临床缓解率,临床缓解率=NIH评分降低4分,50 40 30,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tiss
12、ue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.,症状性颅内出血率高于安慰剂组,但3个月死亡率却低于安慰剂组,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.,50 40 30 2
13、0 10 0,0%,6%,2%,3%,症状性颅内出血,无症状性颅内出血,安慰剂,爱通立,发生率(%),NINDS研究结果小结,rt-PA组24小时的病人缓解率达47%,3个月的NIH评分1的病人比例为31%,均高于安慰剂组 虽然症状性颅内出血6%,高于安慰剂组,但3个月脑梗塞的死亡率仅为17%,低于安慰剂组.,NINDS研究结论,rt-PA治疗急性缺血性卒中具有良好的早期疗效、长期疗效和安全性。,推荐意见,对缺血性脑卒中发病3 h内(1级推荐，A级证据)和345 h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。rtPA 09 mgkg(最大剂量为90 m
14、g)静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,(2) 6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。 使用方法：尿激酶100150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30 分钟，用药期间应如前述严密监护患者 (II级推荐, B级证据)。,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,(3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。 (4)发病6h内由大
15、脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐，B级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,（5）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）。 （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(1级推荐，B级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,12:30，04/08/2014,查CT后回至病房，杨女士除血压达200/105mmHg外，其它体征无改变. CT未
16、见明确异常。 医生取得知情同意后，准备进行rTPA溶栓治疗。 如何调控血压？,17,卒中后的血压特点（1）,卒中后血压升高很常见， 60% 160mmHg 原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关。 大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，其24小时后血压水平基本可反映其病前血压水平,卒中后的血压特点（2）,理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重狭窄时 流行病学研究显示，血压水平与脑卒中预后的关系呈“U”型，即血压过高和过低的卒中患者预后均较差。,卒中后的血压特点（3）,卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量失血等导致
