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1、实习医生病历书写规范第一章 病历书的规定一、病历书写的基本要求（一）临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。（二）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（三）病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。病历首面应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。（四）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字
2、上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录结束后，要签署可辨认的全名。（五）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。（六）病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题居中。时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。（七）病历书烈军属和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔，修改日期记录在
3、本人签名的下方。（八）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） ，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有的亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属的、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者近亲属签署同意书，并将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（九）凡药物过敏者应予特
4、别标明，用红色墨水笔注明过敏药物的名称，贴在病历牌封面的背后。二、病历书写的人员资格要求（一）门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。（二）完整入院记录由实习医生、低年资住院医师或进修医师书写。完整入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成。入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。（三）急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。（四）手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由术者审阅签名。三、病历书写的时限要求（一）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）入院记录、再
5、次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。（三）首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。（四）日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5天记录一次病程记录。（五）主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。（六）术后首次病程记录应在患者术后即时完成。（七）手术记录应当在手术后 24 小时内完
6、成。（八）因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结否后 6 小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢求时间应当记录到分钟。（九）交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。（十）转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外） ；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。（十一）阶段小结应每月总结一次。（十二）出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成。（十三）死亡记录应当在患者死亡后 24 小时内完成。（十四）死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。（十五）因抢救紧急危重患者下达口头医嘱，在抢救结束后，
7、医师应当即刻据实补记医嘱。（十六）危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。四、病历书写的纸张格式（一）所有病历用纸，包括入院记录、病程记录、会诊单、转科记录、出院及死亡记录、体温图、医嘱单等，其纸张规格均为 2127.5cm。（二）每页表格的正面，必须在表头印表格名称，在表格左上角印“姓名” ，右上角印“住院号” 。（三）入院记录可有横隐格，可在左侧边线内 1.5cm 处印一条竖隐线，以利于规整书写。第二章 门、急诊病历的书写一、门诊病历门诊病历由门诊接诊医师书写。应当在患者就诊时及时完成。（一）门诊病历的内容及基本要求1门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面） 、病历记录、检验报告单、
8、医学影像检查资料等。2门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3门诊病历首页（门诊手册封面）中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求（见入院记录）填写清楚。4门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。应按要求书写，但不需列标题。5抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。6对法定传染病，应注明疫情报告情况。7门诊病历长 43cm、宽 15cm，中缝折叠 2cm。折叠线左侧为粘贴续页处，右侧为粘贴化验检查单处。续页长 20cm，宽 15cm。（二）门诊初诊病历记录要求与格式1就诊时间（年、月、日） 、科别2主诉3
9、现病史4既往史及重要的相关病史5阳性体征、必要的阴性体征6辅助检查结果7初步诊断：门诊初步诊断力求在就诊当日或在随后的 12 次复诊中确诊。诊断写在病历记录的右下角。8治疗、处理意见与建议：处方及治疗方法应分行列出。药品应记录药名、剂量、用法。进一步检查措施或建议。休息方式及期限等。9医师签名（可辨认的全名）（三）门诊初诊病历示例2005 年 3 月 10 日 消化内科反复发作性上腹部疼痛半年，加重伴返酸 1 周。半年来无明显原因经常出现上腹部疼痛，以剑突下为著，无明显放射痛。疼痛呈发作性，常在进食后 1 小时左右出现，一般持续 2-3 小时。采取局部保暖、进食、饮水等措施均不能缓解。伴有腹胀
10、，偶有恶心，无呕吐及腹泻。曾在单位卫生所就诊，服用“颠茄片” 、 “香砂养胃丸”等药物，无明显效果。近一周来，因劳累，上述症状加重，且伴有返酸。患病来食纳较前减少，但无明显消瘦，大小便正常。既往体健。汽车司机，生活欠规律。有烟酒嗜好。查体：一般情况可，皮肤粘膜无黄染。心、肺（） ，腹平软，肝、脾肋下未及，剑突下压痛（+） ，莫菲氏征、麦氏点压痛（） ，全腹未及包块，腹水征（） ，肠鸣音存在。余（） 。初步诊断消化性溃疡？慢性胃炎？处理：1.血、尿常规2.ECG3.预约胃镜王 XX（四）门诊复诊病历书写要求与格式1就诊时间、科别。2主诉与病史：上次建议检查的结果；上次诊治后的病情变化和治疗反应。
11、3必要的体格检查：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。4辅助检查结果，或需要补充的实验室或器械检查项目。5诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。6治疗处理意见：记录要求同初诊。7医师签名（可辨认的全名） 。（五）门诊复诊病历示例2005 年 3 月 15 日 消化内科病史如前，已行胃镜检查。腹痛及返酸等症状无明显变化。查体：同前。胃镜检查结果：胃窦部溃疡 A1 期。病理检查结果：粘膜淋巴细胞浸润，肉芽组织形成，符合溃疡改变。Hp 染色：（+）初步诊断胃溃疡（A1 期）处理：1.洛赛克胶囊 20mg2 盒/20mg b。i 。d2.利迈先片 0.257 盒/ 0.5 b。i
12、 。d3.阿莫西林胶囊 0.253 盒/ 1.0 b。i 。d4.麦滋林颗粒肥料 0.673 包/ 0.67 t。i。d5.2 周后复查李 XX第三章 入院记录的书写一、完整入院记录（曾称完整住院病历或大病历）完整入院记录由实习医生、低年资住院医师或进修医师书写完整入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成（一）完整入院记录的内容与要求患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、出生年、月、日、婚姻状况、职业、籍贯（出生地） 、民族、国籍、身份证号码、工作单位及住址、户口地址、联系人、入院日期时间、病历书写日期时间、病史陈述者及可靠程度。年龄以同岁计，儿科病人一月以内以日计；一岁以内以月、日计；一岁以
13、上以岁、月计。职业需填写具体工作类别，如：车工、工程师、教师、工会干部等等。不能笼统地写工人、干部等。病史由他人代诉时，应注明病史代述者与病人的关系用其代诉内容的可靠程度。主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。记录要简明扼要，重点突出，高度概括。一般不超过 20 个字，或不超过 3个主要症状。主诉多于一项者，应按发生的先后顺序排列，如“间歇性上腹痛 10 年，黑便 1 年，呕血 5 小时” 。原则上不能用诊断名词或检查结果代替主诉，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石 3 月，入院接受手术治疗” 、 “胃癌手术后半年，要求入院化疗”作为主
14、诉。现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、病发诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。书写时应围绕主诉详细描述，主要包括：1.发病情况：首发症状出现时间、地点、起病缓急、前驱症状、发病的症状及其严重程度。2.可能的病因或诱因。3.主要症状特点及其发展变化情况：按其发生的先后，分层次描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或增重的因素，发病后病情是持续性还是间歇性存在，是进行性加重还是逐渐好转等等。病程的时间描述用回溯推算法，数字用阿拉伯数字书写，如
15、“上腹痛 5 年，黑便 3 天” 。4.伴随症状：出现的时间、特点、演变情况，与主要症状之间的关系等。与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。5.诊疗经过及结果：发病后至入院前的诊治情况，包括其他医院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以疗效和反应等。病人叙述的诊断名和药名，提供的病情资料应加引号。6.一般情况：精神状态、情绪、饮食、大小便、睡眠、体重变化等。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。7.与现病史直接有关的病史，虽年代久远，亦应包括在内。如风湿性心脏病的现病史，应从风湿热初发时间起叙述。既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。书写时应注意：1.按发病先后顺序记述。2.诊断肯定者可用病名并引号。诊断不肯定者，应简述其症状、时间和转归。3.有过敏史者（尤其是药物过敏者） ，应详细记录。4.对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。系统回顾：对过去健康状况及疾病的回顾。主要内容如下：呼吸系统：既往有无咳嗽（发作时间、性质、与气喘的关系） 、咳痰（色、量、气味） 、咯血（时间、色、量、与体位及其他症状的关系） 、胸痛（时间、部位、性质、程度与呼吸及咳嗽的关系） 、咽痛（时间） 、盗汗（时间、程度） 、呼吸困难（时间、性质、程度、与体位的关系） 。循环系统：既往有无心悸、心前区疼
