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1、药物不良事件根本原因分析与质量改进,报告单位：医务处 报告时间：,项目简介,事件类型：药物不良事件 冠状动脉CT造影剂过敏性休克 发生时间： 发生地点：放射科 小组活动次数：6次,RCA小组,组长： 主要成员： 医务部： 放射科： 药剂科： 急诊科： 麻醉科： 内科：,一、事件详细描述,一、事件详细描述,根本原因分析,实施方案,组织心肺复苏培训与考试 造影剂不良反应应急预案培训和考核,全院应急演练 急救车备药月查 患者充分告知抽查,总结实施情况 持续改进目标,制定院内急救预案 完善造影剂不良反应应急预案 全院急救车备药标准化管理,实施进度计划表,参加部门：医务部、护理部、信息部、急诊科、内一科
2、、内二科、外科、麻醉科、车队、检验科 测试目的：应急反应能力和时间 时间： 一、12启动紧急呼叫号码XXX，通知参加科室，到急诊科抢救。 二、12：10集合完毕。 三、存在问题：内:科迟到5分钟；广电中心传呼效率有待提高。,应急演练考核记录,小 结,项目选择：发生药物不良事件 资料收集： 调查事件经过、收集原始记录（患者告知书、放射科用药记录、急诊抢救记录） 分析原因：鱼骨图 改进措施及效果： 修订和完善规章制度： 院内急救预案、造影剂不良反应应急预案、冠脉CT风险告知书 实施全院急救车备药标准化管理 培训与考核： 心肺复苏、造影剂不良反应急救、全院应急演练 存在问题与持续质量改进 患者充分告知需要进一步加强和改进,谢谢！,
