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1、1.心血管病学分会. 中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393. 2. 心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-367 3. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140 4. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. 5.Garbriel Steg, et al.European Heart Journal.2012;33:2569-2619.; 6. Baumgartner H,
2、et al. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320.,权威指南确立受体阻滞剂在ACS治疗中的基石地位,中国指南,美国指南,欧洲指南,1. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140. 2. COMMIT Collaborative Group, Lancet 2005;366:1622-32.,2013 ACC/AHA STEMI指南1认可我国高质量循证医学成果COMMIT/CCS-2研究2,（有心绞痛史）,循证指南结合医师用药经验提出： 受体阻滞剂在ACS中（有心绞痛史）的剂
3、量调控方案,FMC评估无禁忌症患者(入院24小时内),尽早起始酒石酸美托洛尔25 mg-50 mg q6-12h1 每次给药前评估患者风险情况,建议按照峰浓度等值转换成琥珀酸美托洛尔95 mg-190 mg/d2 (酒石酸美托洛尔与琥珀酸美托洛尔单次口服剂量按照1:4峰浓度等值转换) 每次给药前评估患者风险情况,每日优化滴定调整琥珀酸美托洛尔剂量，在出院前调整为190 mg或患者最大耐受剂量1,3 每日评估患者耐受性和风险情况，适时加量,出院时发放“冠心病患者随访健康教育卡”，每周随访一次 对于未能在院内调整至190 mg或患者最大耐受剂量的患者，每周评估一次患者耐受情况，加量至美托洛尔190
4、 mg/d或最大耐受剂量,耐受性评价指标：无症状性心动过缓；无症状性低血压；无急性心衰症状和体征,2-3 天,出院前,出院后,FMC：Fist Medical Contact,1. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140. 2. Olsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-32. 3. 心血管病学分会. 中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.,以美托洛尔为例,目 录,剂量调控方案的四个阶段 阶段1-早期：入院24小时内，及早使用 阶段2-
5、剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂 阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量 阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用 受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项,国内外STEMI指南推荐，无禁忌证STEMI患者应在发病后24h内常规口服受体阻滞剂,1. 心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2015; 43(5):380-393 2. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,国内外NSTE-ACS指南推荐应在发病24小时内服用受体阻滞剂,1. 心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-3
6、67. 2. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. 3. Baumgartner H, et al. Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320.,ISAS-TC研究力证：受体阻滞剂早期治疗可降低患者院内死亡率低62%,Beatrice Ricci, et al. ACC 2015, abstract No. 1210-085,该研究回顾分析了2011年1月-2014年6月来自58家医院的5259例ACS患者，发病后第一天幸存并口服受体阻滞剂治疗；为避免产生偏倚，
7、以服药6小时作为生存间隔，主要终点为住院死亡率 结果显示，ACS患者24小时内尽早口服受体阻滞剂治疗，有明确的获益,P=0.12,P0.001,P=0.13,P0.001,26%,62%,头对头研究显示：STEMI患者立即受体阻滞剂治疗可降低全因死亡风险达44%,*P=0.0022 vs. 延迟治疗组 #P=0.0002 vs. 延迟治疗组,Hirschl MM, et al. Crit Care Med 2013; 41:13961404,一项非随机、前瞻性观察列队研究，共纳入664例STEMI患者；分为立即使用(第一次心电图确诊30分钟内)受体阻滞剂治疗组(n=343)，延迟使用(发病24
8、小时后)受体阻滞剂治疗组(n=321)；随访时间为8-44个月 结果显示，立即使用受体阻滞剂治疗与STEMI患者的低死亡率和低心脏性死亡相关，且临床获益优于延迟治疗,61%,目 录,剂量调控方案的四个阶段 阶段1-早期：入院24小时内，及早使用 阶段2-剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂 阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量 阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用 受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项,中国STEMI指南推荐口服美托洛尔，2-3天后换用相应剂量的长效控释制剂,心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2015; 43(5):380-393.,ACC/AHA STEMI指
9、南推荐，2-3天后酒石酸美托洛尔转换为琥珀酸美托洛尔,建议口服美托洛尔，酒石酸美托洛尔口服25-50mg/6-12h，2-3天后转换成酒石酸美托洛尔每日两次给药或琥珀酸美托洛尔每日一次给药,OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140.,（有心绞痛史）,相较美托洛尔平片，美托洛尔缓释片血药浓度更为平稳,4项研究分别纳入18例健康青年人群，每项研究随机服用美托洛尔缓释片od(100mg 、200 mg、300 mg、400 mg)和平片100mg(od、 bid、tid、qid)组，评估美托洛尔不同剂型的药代动力学,L
10、ucker P, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S17-27.,美托洛尔平片和缓释片单次口服剂量按照1:4峰浓度等值转换,Cmax=606 nmol/L,Cmax=145 nmol/L,100 mg美托洛尔缓释片对心率控制较平片更平缓缓释片最大运动心率降幅可达12.6%，低于平片23.3%,该研究纳入10例男性健康个体，平均年龄为27岁，平均体重为60kg。比较美托洛尔ZOK100mg和普通美托洛尔100mg的药物代谢和药代动力学,Lucker P, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S17
11、-27.,最大运动心率降幅(%),目 录,剂量调控方案的四个阶段 阶段1-早期：入院24小时内，及早使用 阶段2-剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂 阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量 阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用 受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项,研究表明，琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度平稳200mg美托洛尔缓释片血药峰值等同于50mg平片，且均在治疗窗1内,1. Abrahamsson B, et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54. 2. Andersson B, et al.J Cardiac Failure
12、.2001;7:311-317. 3. Sandberg A, et al.Eur J Clin Pharmacol.1988;33Suppl:S9-S14,相较于常规加量(7 d)组，快速滴定(3d)组LVEDd显著减小，LVEF明显升高,陈少伟, 等. 心血管康复医学杂志. 2014,23(4):443-446,*P0.01 vs. 常规加量美托洛尔组,一项研究纳入60例发病24小时内诊断为AMI住院患者，随机分为常规加量美托洛尔组(n=29)和快速滴定加量美托洛尔组(n=30) ，监测指标为观察住院期间3月内两组死亡率，再发心肌梗死，需住院的心衰情况及发病3月后LVEDd、LVEF 结果
13、显示，采用快速滴定法较常规加量法更加有效,常规加量组：3 d 内达到目标剂量，在患者BP 90/60 mmHg、RHR 60 bpm的情况下剂量加倍，达目标剂量190 mg/d后维持 快速滴定组：7 d 内达到目标剂量，在患者BP 90/60 mmHg、RHR 60 bpm的情况下剂量加倍，直至目标剂量,LVEDd：左室舒张末内径 LVEF：左室射血分数,较低剂量组，50%目标剂量的BB可有效降低心梗后患者1年内的不良事件发生率,Grall S, et al. Circ J. 2015;79(3):632-40.,一项法国前瞻性列队RIMA 注册研究，纳入1461例来自昂热大学医院、肖莱二级医
14、院、索米尔、Chateau- Gontier及法国的心梗患者，研究院内死亡风险及不同剂量组(无BB/ACEI组；50%目标剂量；50%目标剂量)1年内的事件发生率 结果显示，入院24小时内未使用BB的AMI患者与院内死亡独立相关,研究指出，美托洛尔降低AMI患者死亡率具有剂量依赖性,Herlitz J, et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2001 Dec;14(6):589-95.,一项回顾性研究纳入2161例AMI患者，73%的患者出院时处方BB，其中59%的患者处方美托洛尔；在这59%的患者中，有34%的患者美托洛尔用量达200mg，46%的患者用量达100mg，
15、20%的患者用量50mg或更低剂量；随访时间为5年；评估美托洛尔不同使用情况下患者出院后5年死亡率 结果显示，大剂量美托洛尔可增加临床获益,P0.0001,相较于 美托洛尔50mg组,众多经典研究一致证实，足量美托洛尔200mg可显著改善AMI患者预后,1. Hjalmarson A, et al. Lancet.1981; 2(8251):823-7. 2. M.T.R. Group. Eur Heart J. 1985; 6(3):199-226. 3. Roberts R, et al. Circulation 1991;83:422-437. 4. COMMIT Collaborati
16、ve Group, Lancet 2005;366:1622-32.,目 录,剂量调控方案的四个阶段 阶段1-早期：入院24小时内，及早使用 阶段2-剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂 阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量 阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用 受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项,中国2015年STEMI指南明确指出，出院后应采用最大耐受剂量长期服用受体阻滞剂,心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2015; 43(5):380-393.,2013 ACC/AHA STEMI指南推荐，住院期间和出院后应长期服用受体阻滞剂,American College of Emergency Physicians, et al. J Am Coll Cardiol.2013; 61(4):e78-140.,在住院期间和出院后均应长期服用受体阻滞剂( B),各大指南一致推荐，ACS患者长期服用受体阻滞剂,1.Garbriel Ste
