《.妇科疾病诊疗常规》由会员分享，可在线阅读，更多相关《.妇科疾病诊疗常规（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、输卵管妊娠输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部、间质部妊娠较少见。【临床表现】输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型的症状为腹痛与阴道流血。1、症状（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经史。有20%30%患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。（2）腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂
2、样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。（4）晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越来越多，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。（5）腹部包块：输
3、卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。2、体征（1）一般情况：腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38。（2）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。（3）盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔
4、细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。【诊断】输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。如有困
5、难应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。必要时可采用下列检查方法协助诊断。1、HCG测定 -HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。由于异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，需采用灵敏度高的放射免疫法测定血-HCG，该实验可进行定量测定，对保守治疗的效果评价具有重要意义。2、超声诊断 B超显像对诊断异位妊娠有帮助。阴道B超检查较腹部B超检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管形与血液形成），有被误认为宫内妊娠的错误。诊断早期
6、异位妊娠，若能将-HCG测定与B超相配合，对确诊帮助很大。当-HCG18kU/L时，阴道B超便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。3、阴道后穹隆穿刺 是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫隐凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右即可凝结。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。【治疗】手术治疗。【手术治疗的
7、适应症】1、生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。2、诊断不明确者。3、异位妊娠有进展者（如血-HCG处于高水平，附件区大包块等）。4、随诊不可靠者。5、期待疗法或药物治疗禁忌症者。卵巢妊娠【诊断依据】1、临床表现 同输卵管妊娠。手术探查见：双侧输卵管必须正常；胚囊必须位于卵巢组织内；卵巢及胚囊必须以卵巢固有韧带与子宫相连；胚囊壁上有卵巢组织。2、辅助检查（1）hCG测定 血-hCG测定有诊断价值。（2）超声检查 特别是阴道B超。其特点是：宫腔内无妊娠囊，宫旁出现低回声，其内有时可探及胚芽及心管搏动。（3）阴道后穹隆穿刺 可抽出暗红色不凝血。（4）子宫内膜病理检查 诊刮切片中见到绒毛为宫内妊娠，
8、仅见蜕膜有助于诊断异位妊娠。（5）手术切除病灶常规病检，确诊为卵巢妊娠。【治疗】据病灶范围作卵巢部分切除、楔形切除、卵巢切除呈患侧附件切除。残角子宫妊娠【诊断依据】1、临床表现（1）有停经史。（2）妇检子宫无明显增大，在子宫一侧上方扪及小于停经月份的软包块。（3）疑为异位妊娠而停经时间较长（超过3个月）。（4）早期破裂与输卵管妊娠破裂相似。（5）中期破裂与间质部破裂相似。（6）晚期妊娠破裂，原有胎动及胎心在子宫破裂后立即消失，与腹腔妊娠难以鉴别。2、辅助检查（1）B超可以看见宫腔内无妊娠征象，子宫外上方可见妊娠囊，并可见到周边清晰的胎盘回声与较厚的肌壁回声，妊娠包块与子宫交界处可见明显切迹；于
9、包块破裂后可见包块内妊娠囊缩小，内部模糊，并伴有盆腔内暗区。（2）查血hCG升高。（3）后穹窿穿刺，有破裂时可抽出不凝血。（4）腹腔镜检查。【治疗】 立即剖腹探查明确诊断后切除残角子宫。积极输血、补液、抗炎治疗。腹腔妊娠【诊断依据】1、临床表现（1）早期多有输卵管妊娠流产或破裂症状，后逐渐缓解。（2）腹部逐渐增大，胎动时有痛感，逐渐加重。（3）腹部检查子宫轮廓不清，但胎体极易触及，胎位异常。（4）妇检 宫颈位置上移，子宫小于孕月并偏向一侧，胎儿位于子宫另一侧。2、辅助检查（1）hCG测定 阳性（2）超声检查 宫腔空虚，妊娠产物完全在腹腔内。【治疗】剖腹取出胎儿，视胎盘附着部位及胎儿存亡久暂决定
10、胎盘去留，困难时将其留在腹腔内，加强抗感染治疗。宫颈妊娠【诊断依据】1、临床表现（1）停经 多有6-20周停经史。（2）阴道流血 无痛性阴道流血逐渐增多甚至大出血。（3）妇检 宫颈变软，显著膨大呈桶状，外口扩张，内口紧闭；子宫体大小及硬度正常。2、辅助检查（1）hCG测定 阳性。（2）超声检查 宫腔空虚，妊娠产物完全在宫颈管内。（3）分段诊刮 宫腔内无妊娠产物。【治疗】1、药物治疗 MTX 20mg，1日1次，肌内注射，共5d；或MTX 50mg/m2单次肌注，或MTX50mg直接注入妊娠囊内。须随访监测-hCG及阴道出血。2、药物治疗后在输液备血下可行吸刮宫颈管术。3、上述治疗效果不佳或流血
11、不止时行双侧髂内动脉栓塞术必要时行全子宫切除术。黄体破裂黄体血管化时期，容易破裂，一般先内部出血，使囊内压增加，引起破裂、出血。或排卵时，卵泡表面破裂而出血。【病因】1、由于植物神经系统的影响，使卵巢功能变化或卵巢酶系统功能过度增强，造成凝血机制障碍，呈出血倾向。2、外伤，卵巢受直接或间接外力作用。3、盆腔炎症。4、卵巢子宫充血。【诊断依据】1、临床表现（1）无停经史，多发生在月经后半周期，伴或不伴有阴道出血。（2）突发一侧下腹剧痛，轻者短时间后缓解，重者继之波及全腹，伴肛门坠感。（3）轻者仅有下腹压痛，重者可有全腹压痛，反跳痛，腹直肌强直不如弥漫性腹膜炎明显，出血多时有移动性浊音，以及休克表
12、现。（4）妇检有宫颈举痛，后穹窿饱满，患侧附件区触痛明显。2、辅助检查（1）血常规。（2）后穹窿穿刺可有不凝血。（3）B超可见腹腔内液性暗区。【治疗】1、轻者可卧床休息,使用止血剂,严密观察，症状如缓解则不需要手术。2、重者往往内出血比较多，伴有休克症状，应立即手术。3、手术以修补卵巢为主，切除物送病检除外卵巢妊娠。4、无禁忌者可采用腹腔镜手术吸取腹腔内积血，破口激光或电凝止血。5、积极输血补液抗炎治疗。卵巢囊肿蒂扭转【病因】1、卵巢囊肿或卵巢肿瘤若蒂部较长，囊实部位不一，重心和极性改变，在体位改变或肠蠕动或在空间范围相对大时易发生扭转，如跳跃、转身、翻滚、倒立等动作时。2、妊娠中期、或产后囊
13、肿或肿瘤有较大的活动空间易发生扭转。【诊断依据】1、临床表现（1）既往有卵巢肿瘤的病史。（2）突发下腹痛，伴恶心、呕吐。一般不发热。（3）下腹部可触及压痛的囊性肿块。（4）妇检一侧附件区可触及蒂部压痛的囊性肿块。（5）血象多正常，偶有白细胞增多。2、辅助检查 B超检查发现盆腔肿物。【治疗】立即手术，切除肿瘤。卵巢囊肿破裂【病因】1、腹部重击；2、分娩；3、性交；4、妇科检查及穿刺；5、卵巢肿瘤生长过快。【诊断依据】1、临床表现（1）既往有卵巢肿瘤的病史。（2）突然发生的一侧下腹痛，逐渐加剧，继而全腹痛，同时可伴有恶心、呕吐及肛门坠胀感，症状的轻重与内出血的量及溢出物性质有关。（3）妇检有宫颈举
14、痛，一侧附件区可触及囊性、张力不大肿块，或发现既往存在的附件区肿物消失或缩小。（4）腹部检查可有局限或弥漫性压痛、反跳痛、肌紧张或移动性浊音。2、辅助检查（1）后穹窿穿刺。（2）B超检查盆腔肿物缩小或囊壁塌陷。【治疗】 立即剖腹探查，切除肿瘤，术中彻底清洗腹腔，有条件时尽量送冰冻切片检查，必要时扩大手术范围。积极补液抗炎治疗。浆膜下肌瘤蒂扭转【诊断依据】1、临床表现（1）突然一侧下腹疼痛，疼痛的程度与扭转的程度有关。轻度腹痛较轻，可随体位的转换而自然缓解；扭转1圈以下者腹痛较重，难以自行缓解。（2）下腹有压痛，有时可触及肿块，伴有恶心、呕吐。（3）妇检盆腔内有一肿块与子宫相连，可分清肿块与子宫的境界，有时子宫体可能增大。2、辅助检查 B超可见到妇检不能明确的肿物。【治疗】 确诊后立即切除肌瘤，年龄较大者可考虑切除子宫。扭转肌瘤多较孤立，无禁忌时可考虑行腹腔镜手术。积极行抗炎治疗。卵巢刺激过度综合症卵巢刺激过度综合症（OHSS）是应用促性腺激素诱发排卵中最严重的并发症。【症状】早期主要是腹胀不适、恶心、呕吐。随着病情的发展，患者可出现胸闷、气急等。【体征】早期主要是腹胀，体重增加。随着病情的加重，患者会出现体重进行性增加、少尿和呼吸困难。【辅助检查】1、B超检查 B超检查是诊断和随访OHSS的主要方法。通过B超检查，可以了解卵巢的大小、有无腹水及腹水量、有无胸水及胸水量
