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1、主要内容,一、等级医院评审对质量管理工具的要求 二、PDCA循环 三、常用质量管理工具,一、等级医院评审对质量管理工具的要求,评审细则有17个条款涉及质量管理工具,质量是习惯形成的 质量是管出来的 QM TQM 质量是控制出来的 QC (control) 质量是查出来的 QC (check ) 质量是做出来的,三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）,425 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。,三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）,4251 医院与
2、职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 【】1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。 【】 符合“”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用 于日常质量管理活动，有案例说明。 【】符合“”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理 工作有持续改进。,4252 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 【】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相 关质量管理技能。 【】符合“”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进
3、 活动，有案例说明。 【】符合“”，并科室管理工作有持续改进。,三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）,4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。访谈业务院长及5名职能部门负责人。 4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。访谈5名管理人员对质量管理工具的掌握程度。 4.1.1.3 科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握。,4.8.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。,4.1.1.2. 质量管理人员熟悉质量管理原
4、理，能运用质量管理工具(PDCA、散点图、鱼骨刺图等)开展质量管理活动。,PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action (总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。,PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。,一、PDCA循环,Plan计划 收集资料 确定行动计划,Do实施 实施行动计划,Check检查 收集绩效资料，与以前的资料对比,Action行动 继续执行当前的行动计划或调整/增
5、加行动计划,从这里开始,PDCA循环四个阶段,A,P,D,C,分析现状，找出质量问题,找出质量问题的原因,找出主要原因,制定质量改进计划,实施 改进计划,检查 实施效果,标准化 巩固成绩,遗留问题纳入下期,PDCA循环八个步骤,如何寻找改进区域,PDCA循环的特点,1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,PDCA循环的特点,2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,原有水平,改进,新目标,新目标,不断改进,A,P,D,C,A,P,C,D,A,C
6、,P,D,PLAN （列问题、找原因、定目标、定计划） 1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,8个步骤,DO 5. 实施行动计划,CHECK 6. 检查、评估结果（分析数据）,ACTION 7. 标准化（巩固）和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,PDCA小结,PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具,PDCA举例一 “确立
7、查对制度，识别患者身份”,PDCA举例二 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,数据(DATA),质量管理7种工具发展,二、质量管理工具,质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。,定义,常用质量管理工具,检查表 分层法 直方图 控制图 因果图 排列图 散点图 流程图 对策表 甘特图,为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表. 它是一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表,1.1 定义,1. 检查表（点检表）,门诊病人未领药的原因,确认操作时实施、设备准备
8、的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。,门诊环境安全工作日查检表,符号标记：用表示正常或良好；用表示未达要求,1.3 点检表的正确使用法 1）点检表的内容要让相关现场的所有人员了解 2）明确指定点检负责人 3）公正，客观的记录事实及现场点检事项 4）点检后要立即记录在点检表上 5）点检表要迅速汇报给相关人员 6）在点检中发现的问题要迅速采取措施 7）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上 8）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨,根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响,而以个别原因为主,分别统计分析的一种方法。,2
9、.1 定义,2.层别法,层别法实例介绍,某医院神经外科共有四个医疗组，分别为一组、二组、三组、四组。 在一个月内，通过对四个医疗组分别抽取10名患者做满意度调研。数据如下表,结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到82.45分，未达到医院对各科室患者满意度达到85分的最低要求，主要原因是三、四组医疗组的患者满意度远远低于医院要求。提升神经外科的患者满意度，应该从三、四医疗组着手。,V.Pareto理论 意大利.1897年,根据所搜集之数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同区分标准，以寻求占最大比率之原因，状况或位置的一种图形。,3、柏拉图（排列图）,3.1 起源,根据项目别分类，
10、整理后按大小顺序排列的图表。由一个横坐标， 两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成,用途 找出关键的质量问题； 找出引起质量问题的关键原因。,3.2 定义,是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。,柏拉图的“”80/20”原理：找出产生造成最大错误（80%)的主要因素（20%)柏拉图精神,关键的少数,3.7 注意事项,1.横轴按项目别,依大小顺序由高而低排列下来,“其它”项排末位。 2.次数少的项目太多时,可归纳成“其它”项。 3.前23项累计影响度应在70%以上。 4.纵轴除不良率外,也可表示其它项目。,危急机管理不到位原因分析,石川馨博士 日本质
11、量教父,讲课用,现场用,鱼刺图,4、因果分析图（鱼骨图）,4.1 起源,对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺图或树支形状表示的图。 用来 表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，称为鱼骨图。,4.2 定义,用途：寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。,是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。,最后确认要因有无遗漏！,4.3 制定顺序,环境,实施,设备,人员,患者安全,制度,药械,业务人员素质,手术,麻醉,患者人数,患者病情,人员责任心,患者年龄,血液制品,业务人员数量,危急值,信息设备,治疗设备,检查设备,医疗耗材,病
12、房,病床,相关药物,鱼骨图,安全教育,操作常规,规章制度,安全流程,安全计划,安全目标,等候区,监护人、陪人,身份,沟通,手卫生,管理人员,案例,分布,5.直方图,5.1 定义,用途：通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题,制定图表,5.10 直方图确认事项,5.11直方图形态的判断及确认事项,散布图（Scatter diagram）就是把互相有关联的对应数据，在方格纸上以纵轴表示结果，横轴表示原因，然后以点表示出分布形态，根据分布形态来判断对应数据之间的相互关系。,目的： 观察数据散布的形态查明 1）有无相关关系？ 2）若有相关关系，为了要把某种 特性值引入规格值的范围需要 把因素调整到什
13、么样的值？,6.散点图（相关图、散布图）,6.1 定义,(原因),结果,如医护人员工龄与患者满意度关系,0,工龄,30,年,患者满意度得分,100,分,（一）正相关：,（二）弱正相关：,（三）负相关：,（四）弱负相关：,（五）无相关：如果散布图点的分布杂乱， 没有任何倾向时，称为无相关， 也就是说X与Y之间看不出有任何关系， 这时候应再一次先将数据层别化之后再分析。,（六）曲线相关：假设X增大、Y也随之增大，但是X增大到 某一值之后， Y反而开始减少，反之X减小，Y也减小， 当X减至某一值后，Y开始增加， 因此产生散布图点的分布有曲线倾向的形态，称为曲线相关。 例如患者满意评分与医院环境就诊温
14、度一般属于曲线相关关系。,1、定义 控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。 2、用途 通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题,（七）控制图,临床检验质量控制上使用较多的方法是Levey-Jennings质控图，本法是由Levey和Jennin gs在五十年代初把Shewhart的工业质量质控图引入到临床检验中，并在其后得到了进一步的发展和普遍应用。 Westgard多规则质控方法,（八）流程图,1、定义 流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）
15、的一种工具。 流程图是由特定的符号组成。,流程图符号,是否当天 做检查?,病人的自我 准备情况?,病人需做 增强扫描 ?,是,好,是,否,不好,否,门诊/住院 病人 需做CT检查,病人拿到CT 检查报告,离开,急诊病人做 CT检查,CT室登记处 登记,核价,收费处付费,CT室登记处 登记,预约检查 日期和时间,CT室登记处 按约定时间到达,注射造影剂,扫描准备,CT室扫描,患者CT检查服务流程图,1、定义 对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。 2、用途 制定质量改进计划。 3、应用 利用“5W2H”法提出质量改进计划： Why：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？ What：改进什么（目标）？ Who：谁负责实施？谁负责监督和评价？ When：什么时间开始，什么时间结束？ Where：改进地点？ How：具体改进措施和办法？如何评价效果？ How much:需要多少钱？,（九）对策表,控制药物不良事件的对策表,是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间,（十）甘特图,甘特图（Gantt charts)是对质量改善一系列步骤进行时间控制的方法。它对计划工作很有帮助，各项行动、执行时间表一目了然，行动之间内在的时间序列关系也很清楚。,医院
