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1、1,赣南医学院第一附属医院妇产科 邓辉,产后出血的手术,2,产后出血定义,产后的24小时内 出血500ml （强调“后”：胎儿娩出后）,3,原因-4T,宫缩乏力(Tone) 创伤(Trauma) 胎盘因素(Tissue) 凝血功能异常(Thrombin),4,产后出血来源,1、胎盘剥离面开放的血管及静脉窦。 2、产道破损处开放的血管。,5,产后止血的机制,1、子宫收缩子宫肌从妊期0.51cm，厚到45cm，子宫肌层不同排列方向（纵、横、环），使宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合，达到止血目的（生物学结扎）。,
2、6,输尿管,卵巢动静脉,子宫动静脉,7,8,产后止血的机制,2、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时可从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离时创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩小到78cm直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。,9,产后止血的机制,3、凝血物质的作用：妊娠期各种凝血物质增加，使创面很快形成许多凝血块覆盖。 4、子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达1000ml，胎盘排出 子宫胎盘循环停止，血流量大大减少，原来的大血管闭合。,10,按摩子宫,11,宫缩剂,12,处理,宫缩乏力： 填塞(特制纱条或水囊压迫) 三腔二囊管（森-布管）、二腔的Foley管、避孕套导管（注入NS250500m
3、l） 髂内A 结扎 血管造影栓塞 必要时子宫切除,13,14,15,16,(二)、胎盘因素,17,处理,胎盘异常；在配血、输液情况下 胎盘粘连：注入NS+缩宫素，手取胎盘（演示手法） 嵌顿：宫颈松弛取出 滞留：导尿后取出 植入必要时切子宫 检查胎盘的完整性，产后刮宫,18,19,处理,创伤 认真检查软产道，缝合撕裂，止血，血肿的识别及处理 腹腔内出血-子宫破裂，无感染缝合 阴道裂伤缝合的注意点:良好照明、有效的暴露、娴熟的缝合技巧,20,21,急症子宫切除术,手术时机选择： 未抓住最佳子宫切除手术时机未能挽救产妇生命，屡有报道。 错过手术最佳时机再去进行子宫切除，很可能遇到诸如切面渗血、组织水
4、肿、解剖不清，加重DIC。 时机不成熟，施行防御性医疗，导致患者损伤。 时机选择：在预见性判断出“难以控制并危及产妇生命的产后出血”发生前进行。,22,麻醉： 麻醉人员密切保持与术者配合，很好管理生命体征。 充分估计术中可能出现的风险。 手术人员安排：体现大围产协作的优势。包括危重患者抢救的各个科室：妇产、麻醉、手术护士、ICU、内科、超声、检验、血库、药房等。,23,手术要点（难点）：高难度子宫切除 子宫远大于一般肌瘤子宫，需要把子宫提出腹腔进行。 巨大的子宫伴右旋，子宫韧带牵拉过度且可能不对称。 子宫下段形成，使子宫长度明显增加。 子宫下段很宽，子宫血管紧贴其周边。 盆腔充血，子宫组织水肿
5、，宫旁静脉丛怒张，最粗的直径可达23cm，容易损伤血管。 患者一般情况较差，可能合并DIC，创面渗血等等。,24,手术中注意5点： 目的：切除子宫止血。因此操作中可以不像常规手术那样逐步操作。要尽可能快，尽快止血。 要果断，胆大心细，熟悉产后子宫的解剖。 注意输尿管。 注意生命体症变化，补足血容量。 建议常规放引流。,25,产后出血子宫切除术的评价： 可以快速有效终止产后出血。 基层单位掌握度较好。 切除子宫对产妇本身带来伤害。（生理性、心理性） 可能引发医疗纠纷。,26,血管栓塞术,适应证： 麻醉：局麻 设备：DSA机、特质导管 手术原理：栓塞动脉，减少子宫血供、促使子宫收缩 方式：选择性子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞术,27,谢谢！,28,
