《危重病人的护理》演示PPT

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1、危重患者的护理,危重患者,运动系统,消化系统,循环系统,呼吸系统,神经系统,内分泌系统,泌尿系统,概 述,生殖系统,概 述,ICU收治范围 创伤、休克、感染等引起的MODS 心肺脑复苏术后 严重多发伤、复合伤 有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者 各种术后重症患者或者年龄较大，术后有可能发生意外的患者 严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡 甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象患者 各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭 脏器移植术后及其他需要加强护理者,ICU危重患者 1、生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，即可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死

2、亡 2、需要进行某种特殊治疗的病人。如MV、CRRT、IABP、低温治疗等,概 述,MV：机械通气 CRRT：连续肾脏替代疗法 IABP：主动脉球囊反搏,护理,监测,有效反映危重症患者全身脏器功能和内环境状况，是重要辅助手段,急救护理 基础护理 专科护理 心理护理 其他,概 述,提供警报，掌握 最佳救治时机 评估治疗后反应 估测患者预后,6,呼吸监测内容,呼吸监测,症状 体征,血气 分析,力学监测,呼吸系统 监 测,症状体征 症状-呼吸频率和节律 频率异常 增快 减慢 节律异常 潮式 间停 深浅度异常 库斯莫氏 浮浅性 音响异常 蝉鸣样 鼾声 呼吸困难 吸气性 呼气性 混合性 呼吸形式异常 胸

3、廓运动异常 反常呼吸 体征-视触叩听 氧饱和度 经皮血氧饱和度（ SPO2 ） 动脉血氧饱和度（ SaO2 ）,呼吸系统 监 测,血气分析 血气分析主要用途有以下两个 1 判断呼吸功能 判断有无呼吸衰竭及呼吸衰竭类型的最客观的指标，主要看两项即PaO2和PaCO2 2 判断酸碱失衡 动态的动脉血气分析对于判断危重病人的呼吸功能和酸碱失衡类型,指导治疗,判断预后均有重要的作用,呼吸系统 监 测,血气分析 动脉血氧分压（PaO2） 80100mmHg 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 3545mmHg 酸碱值（pH值） 正常值为7.357.45 动脉血氧饱和度（SaO2） 正常值为9399% 碳酸

4、氢根（HCO3-） 正常值为2228mmol/L 碱剩余（BE） 正常值为3 mmol/L,呼吸系统 监 测,PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压 力，正常值为80-100 mmHg PaO2 80 mmHg 正常 PaO2 80 mmHg 低氧血症 PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭 PaO2 50 mmHg 发绀 PaO2 40 mmHg 重度缺氧 PaO2 20 mmHg 组织摄取氧障碍,中度,轻度,重度,PaO2 60 mmHg(SPO2约90%） 呼吸衰竭 PaO2 30 mmHg(SPO2约55%-60%）呼吸停止，意识丧失 PaO2 20 mmHg(SPO2约30%） 心

5、跳停止，神经细胞不可逆损伤,血气分析,呼吸系统 监 测,11,确定呼吸衰竭的类型和程度,肺通气及换气功能严重障碍，导致低氧血症伴或不伴二氧化碳潴留，引起一系列生理功能紊乱及代谢障碍，产生相应临床表现的综合征。 明确诊断：海平面、静息、呼吸空气条件下， PaO2 60mmHg, 或伴PaCO2 50mmHg,定义,血气分析,呼吸系统 监 测,12,呼吸衰竭的分类,PaO2 60mmHg, PaCO2 正常或降低,型,型,PaO2 60mmHg, PaCO2 50mmHg,血气分析,呼吸系统 监 测,血气分析 血气分析参数,PH7.35酸中毒,PH7.45碱中毒,Paco2 45,Hco3-22,

6、Paco2 35,Hco3- 27,主为呼酸,主为代酸,主为呼碱,主为代碱,单纯性呼酸,呼酸合并代酸,呼酸合并代碱,单纯性代酸,代酸合并呼酸,代酸合并呼碱,单纯性呼碱,呼碱合并代酸,呼碱合并代碱,单纯性代碱,代碱合并呼酸,代碱合并呼碱,呼吸系统 监 测,判断是否存在酸血症或碱血症,判断原发是呼吸还是代谢紊乱,原发呼吸障碍时，PH值和PaCO2改变方向相反 原发代谢障碍时，PH值和PaCO2改变方向相同,判断是否存在酸血症或碱血症,血气分析,呼吸系统 监 测,肺功能检查是判断持续气流受限的客观指标肺总量（TLC）功能残气量（FRC)残气量（RV)肺活量（VC),力学监测,呼吸系统 监 测,支气管

7、激发试验：用某种刺激使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，测定气道反应性，判定支气管狭窄的程度通气功能检测：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC（1秒钟用力呼气容积/用力肺活量）70%可确定为持续气流受限支气管舒张试验：使用支气管扩张剂后观察FEV1，如较用药后增加12%或以上且绝对值增加200ml或以上；PEF（峰流速）较治疗前增加60L/min或增加20%为阳性，说明气道有可逆性改变,力学监测,呼吸系统 监 测,尽力最大吸气后，尽力尽快呼气测得的肺活量,潮气量 根据体重选择512ml/kg 呼吸频率 成人12 20次/分钟 吸呼比 1:1.5 2 峰压 一般成人9 16cmH2O 平均气道

8、压 7cmH2O 时对循环系统无明显影响,力学监测,呼吸系统 监 测,18,专科护理,氧疗护理 无创通气护理 有创通气护理,呼吸系统 护 理,氧疗 目的 纠正低氧血症 降低呼吸做功 减少心肌做功 预防或减轻心肺负荷,呼吸系统 护 理,低氧血症动脉血氧分压低于正常 缺氧指氧的供给不能满足机体需要，或组织由于氧化过程障碍不能正常利用氧，使机体发生代谢功能异常,氧疗仅能对低氧血症导致的缺氧有效,氧疗 氧疗的适应症 心跳呼吸骤停 低氧血症 低血压 低心输出量及代谢性酸中毒 呼吸窘迫 创伤或其他急性病 Co中毒 严重贫血 应用呼吸抑制剂的药物等,呼吸系统 护 理,氧疗 氧疗的方式 呼吸机：直接设定FiO

9、2 Venturi面罩：FiO2可调节 面罩、鼻塞吸氧：FiO2=21+4X吸入流量,吸氧浓度 如何获得？,呼吸系统 护 理,氧疗 氧疗过程中的护理 客观分析缺氧类型 操作前认真评估并充分解释 根据医嘱正确选择给氧系统和氧疗工具 正确连接给氧系统 监测氧疗疗效 预防和早期发现并发症,护士职责 确保用氧安全,呼吸系统 护 理,氧疗并发症 无效吸氧 气道黏膜干燥 氧中毒 晶状体后纤维组织增生 肺不张 呼吸抑制 感染 肺组织损伤,呼吸系统 护 理,持续超过24小时 氧浓度60%,仅见于新生儿,氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，因为氧气的弥散速率远远高于氮气，被肺循环血液快速吸收,二氧化碳敏感性降低

10、,操作不当,24,专科护理,氧疗护理 无创通气护理 有创通气护理,呼吸系统 护 理,无创通气护理 1.耐心解释，取得患者合作 2.做好健康教育 3.严密观察病情变化 A）呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，注意病人生命体征，末梢血氧饱和度，及时调整有关参数 B）检查呼吸机管道有无漏气，脱落等 C）注意湿化液管，保证有效湿化 4.饮食护理 5.感染护理,呼吸系统 护 理,26,专科护理,氧疗护理 无创通气护理 有创通气护理,呼吸系统 护 理,有创通气护理 1.密切观察病情，加强呼吸功能检测 2.妥善固定导管 3.恰当支撑呼吸机、人工管道 4.气囊压力：2530cmH2O 5.气道湿化和温化

11、6.及时正确吸痰 7.预防VAP,呼吸系统 护 理,有创通气护理呼吸机相关性肺炎的预防 定义：VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP,呼吸系统 护 理,与器械相关 的预防措施,集束化护理 （VCB）,药物预防,与操作相关 的预防措施,预防,有创通气护理呼吸机相关性肺炎的预防,呼吸系统 护 理,有创通气护理呼吸机相关性肺炎的预防 一、与器械相关的预防措施 呼吸机清洁与消毒 呼吸回路的更换 湿化器类型 细菌过滤器 吸痰装置及更换频率 纤维支气管镜,呼吸系统 护 理,呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回

12、路及机器表面的消毒，若未按照呼吸机说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性。 清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全。,呼吸机清洁与消毒,呼吸系统 护 理,呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。 既往研究认为，每天更换呼吸回路可减少VAP的发生。 近年的RCT研究分别比较使用加热湿化器热湿交换器，2 d更换和不定期更换呼吸回路(管路破损或污染时随时更换)，结果显示，两种更换方法对VAP发病率无影响。还有2项RCT研究发现，无论呼吸回路7 d

13、更换、23 d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别，不定期更换呼吸回路产生的费用更少。Han等的Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。,呼吸回路的更换,呼吸系统 护 理,机械通气患者无需定期 更换呼吸回路！ （1A）,推 荐,呼吸系统 护 理,建议 机械通气患者可采用HMEs或 含加热导丝的HHs作为湿化装置。(2B),不增加死腔通气 适合分泌物粘稠、痰痂、出血 增加感染风险,管路干洁、护理量减少 增加死腔通气 增加气道梗阻的风险,湿化器类型,呼吸系统 护 理,热湿交换器(HMEs)的更换,多数产品说明书建议每天更换1次。但2项RCT研究显示，每5天或7

14、天更换HMEs与每天更换相比，两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响方面差异均无统计学意义，而频繁更换湿化器明显增加费用。,推荐 机械通气患者若使用HMEs，每 57天更换1次，当HMEs受污染、 气道阻力增加时应及时更换。(1B),呼吸系统 护 理,细菌过滤器常放置在吸气管路和(或)呼气管路端。放置在吸气管路端可防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气道，放置在呼气管路端可防止患者呼出气中所含病原体污染呼吸机。 细菌过滤器使用的缺点是可增加气道阻力和无效腔。已有RCT研究显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械

15、通气时间。 对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。,建议 机械通气患者不常规 使用细菌过滤器。(2C),细菌过滤器,呼吸系统 护 理,吸痰装置及更换频率,但多篇Meta分析提示，密闭式吸痰装开放式吸痰装置在 机械通气患者的VAP发病率、病死率及1CU留治时间方面均 无明显差异。目前研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置 均不影响VAP的发生。 对于使用密闭式吸痰装置时的更换频率，2项RCT研究表 明，与24 h更换相比，48 h更换甚至不更换对VAP的发病率 无影响。2组在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不 更换组则明显节约医疗费用。,推

16、荐 除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换。(1B),呼吸系统 护 理,纤维支气管镜,在ICU内，纤维支气管镜的应用常包括纤支镜引导下气管插管、纤支镜诊断(分泌物取样、活检)和经纤支镜气道分泌物引流等 2个观察性研究显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。采用细菌分子流行病学调查的方法对纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞菌进行同源性分析显示来源一致，说明纤支镜在患者间的细菌传播中起重要作用。,提醒 严格管理内镜的消毒、灭菌 和维护具有重要的临床意义,呼吸系统 护 理,有创通气护理呼吸机相关性肺炎的预防 二、与操作相关的预防措施 1.气管插管 2.声门下吸引 3.气管切开时机 4.动力床治疗 5.抬高床头 6.俯卧位通气,7.肠内营养 8.气囊压测定 9.控制外源性感染 10.口腔护理