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1、男，29岁，胸痛，胸闷一周入院,临床诊断？,第十二章第一节 胸膜腔积液(Pleural effusion),哈医大二院呼吸内科 肖金玲 Email：,概述 胸水循环机制 病因和发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗 病例分析,主要内容,本课重点,掌握结核性胸腔积液的诊断、鉴别诊断及治疗原则。 熟悉胸腔积液的产生机理、常见病因及鉴别诊断。 了解细菌性胸膜炎和癌性胸膜炎的处理原则,一、概 述,胸膜腔：潜在的腔隙 胸膜疾病： 液体、气体、固体,胸腔内液体：5-15ml 动态平衡：0.5-1L/24h 作用：润滑,二、胸腔积液转运机制,高压,低压,-1cmH2O,7,1.胸膜腔内液
2、体由壁层胸膜产生 2. 液体主要由壁层淋巴微孔吸收 3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小,stomas,胸腔积液定义,8,由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleural effusion，简称胸水)。,三、病因和发病机制,10,1.胸膜毛细血管内静水压增高 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 上腔静脉 或奇静脉受阻,2. 胸膜毛细血管通 透性(permeability)增加 胸膜炎症（结核病、肺炎） 结缔组织病 胸膜肿瘤 肺梗死 隔下炎症,12,3. 胸膜毛细血管内 胶体渗透压降低 低蛋白血症 肝硬化 急性肾小球肾炎 粘液性水肿等,4. 损伤所
3、致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、 胸导管破裂等。 5. 壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流 异常等,15,1、由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，故此胸腔积液是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现，而并非呼吸系统特有疾病。 2、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用的结果。一病多因。,注意点：,1、胸膜毛细血管内静水压增高 2、胸膜毛细血管通透性增加 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 4、损伤 5、壁层胸膜淋巴引流障碍,2020/10/28,16,四、临床表现,症状(Symptom) ： 呼吸困难（dyspnea) 咳嗽（C
4、ough) 胸痛（Chest pain) 注意：积液量不同，临床表现不同 病因不同，其症状有所差别 症状是变化的,体征sign,局部叩诊浊音，呼吸音减低； 大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位； 慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄。,量 部位 移动度,四、临床表现,五、实验室和辅助检查,胸部影像学和超声 早期发现胸腔积液的重要手段 胸穿术和胸液检查,胸部X线,极少量：肋膈角变钝， 300ml 积液量多：外高内低 反抛物线 大量积液：一侧胸腔 密度增高 包裹性积液：不随 体位改变,20,液气胸时积液有液平面。 积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变。 包裹性积液不随体位改变而变动，
5、边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。,胸部CT,区别胸膜斑、肺内结节 确定胸膜肥厚、 胸膜钙化 区别脓胸、肺脓肿 显示少量胸腔积液 鉴别包裹性胸腔积液 和 肺实变,超声检查,经济 简单 确定有无 确定量及部位 确定定位和引导 被液体掩盖的实性包块,胸穿术thoracentesis,24,胸腔穿刺抽出积液作下列检查，对明确积液性质及病因诊断均至关重要。 （一）、外观(appearance) 1、漏出液：清亮 2、渗出液：稍混浊 3、脓性：有臭味。 4、血性：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状：乳糜胸。 6、巧克力色：阿米巴肝脓肿破溃。 7、黑色：曲菌感染。,25,（二）、细胞 cell 1、正常胸
6、水：少量间皮或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数500 x106/L。 4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。 6、恶性胸水(malignant pleural effusion)：肿瘤细胞， 7、SLE并发胸水：狼疮细胞。,26,pH：SLE和恶性常7.35 2. 蛋白质：Rivalta定性试验 蛋白定量 30g/L 胸水/血液白蛋白比值0.5 3. 葡萄糖：脓胸 结核 类风湿下降 4.类脂： 真乳糜 假乳糜,（三）、胸液检查之生化,27,1、ADA：结核 45 U/L 2. LDH：炎症越明显，LDH越高 渗出液：LDH 200，胸水/血清0.6 3. 淀粉酶：胰腺炎 恶性胸水时升高
7、,（四）、胸液检查之酶学,恶性胸液、脓胸,LDH 500U/L,28,（五）、肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)：若胸液CEA值20g/L 或胸液/血清CEAl，常提示为恶性胸液。,29,（六）、免疫学检查 结核性胸膜炎-干扰素多大于200pg/ml。,（ 七）、 胸液检查病理及病原学,细胞学：恶性胸水，多次送检 病原学：胸液涂片及培养,32,渗出液,明确病因,明确病因,未明确 病因,胸腔检查,反复抽液,漏出液,第一步：确定有无胸腔积液,六、胸腔积液鉴别诊断步骤,第二步 分析积液性质,第三步 寻找病因,第一步：有和无 第二步：渗和漏 第三步：病因,第一步：确定有无胸水,第一步：确定有无胸水,第二步
8、：区别漏出液和渗出液,漏出液 外观 清澈透明，无色或浅黄色，不凝固 比重：1.018 蛋白质含量：30g/L Rivalta试验：阴性 细胞数：100106/L 机制： 毛细血管内静水压 胸膜毛细血管内胶渗压,渗出液 外观 浑浊、颜色深或血性，可自行凝固 比重：1.018 蛋白质含量： 30g/L Rivalta试验：阳性 细胞数：500106/L 机制： 胸膜通透性 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤,第二步：区别漏出液和渗出液,Light标准 胸水/血清蛋白比例0.5 胸水/血清LDH比例0.6 胸水LDH （血清参考值高限的2/3） （凡符合上述任何1条者可诊断为渗出液）,目前认为：Light标
9、准区别漏出液和渗出液最为可靠，准确率可达99,第三步：寻找胸腔积液的病因,胸水实验室检查一般可确定积液性质。 漏出液多见于全身疾病 渗出液多见于局部病变,漏出液 循环系统疾病 充血性心力衰竭 、上腔静脉受阻、缩窄性心包炎 低蛋白血症 肾病综合症、肝硬化 其他疾病 腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应,渗出液 循环系统疾病 肺栓塞、胸导管受阻 感染性疾病 结核、各类肺部感染、膈下炎症 、寄生虫 肿瘤 损伤 结缔组织病,第三步：寻找胸腔积液的病因,40,但是目前胸腔积液的诊断常为临床诊断。胸腔积液、特别是结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断，一直是呼吸科医师需解决的临床难题之一。即使经过多次化学、微
10、生物学、和细胞病理学检查，甚至胸膜活检，仍有约20的胸腔积液不能确诊。,影像学是早期发现胸腔积液的重要手段 病原学和病理学是病因诊断的金标准,七、治 疗,病因治疗 胸腔积液往往是胸部或全身疾病的局部表现，对因治疗至关重要。 特别是漏出液在纠正病因后可吸收。,42,结核性胸膜炎的诊断标准：,1、有不同程度的结核 中毒症状 2、血沉增快； PPD试验呈+ 血清抗结核抗体+ 3 、胸液符合渗出液， 细胞分类以淋巴、 单核细胞占优势； 4、X线和其它影像学 表现： 肋膈角变钝、胸膜 肥厚粘连 及包裹性。 5、胸膜活检有结核性 胸膜炎病理改变。 6、排除其它疾病 7、抗结核治疗有效,病例1,男性，29岁
11、，低热伴 右侧胸痛一周。 患者一周前无明显 诱因出现午后低热， 体温37.5，夜间盗汗， 伴右侧胸痛，深呼吸 时明显，不放射，与活动 无关，未到医院检查， 自服止痛药，于3天前 胸痛减轻，但胸闷 加重伴气短，故来医院。 查体：T 37.4,P 84次/分 ，R 20次/分， Bp 120/80mmHg 一般情况可，无皮疹 ，全身浅表淋巴结 未触及，巩膜不黄， 咽(-)，颈软，气管稍左偏， 颈静脉无怒张，甲状腺(-)， 右侧胸廓稍膨隆， 右下肺语颤减弱，右下 肺叩浊，呼吸音减弱 至消失，心界向左移位 ，心右界叩不清，心律齐 无杂音，腹平软，无压痛， 肝脾未及，下肢不肿。,病例2,女大学生，21岁
12、 咳嗽1月余，无痰，发热4天，体温37.5，服感冒药后降至正常，体重1月减轻8kg，过敏体质，查胸片、胸部CT示胸腔积液。,胸水化验,血常规 血沉 血CEA,原发病：肺癌 乳腺癌 淋巴瘤等 胸液特点：血性 生长迅速 胸液化验：CEA升高； LDH升高；PH大于7.4； 脱落细胞+ 胸膜活检（原因不明； 结核性；恶性）； 纤支镜（疑有气道 阻塞或咯血者）,恶性胸腔积液的诊断标准：(malignant pleural effusion),结核与恶性鉴别,49,漏出液多见于： 全身疾病；双侧 一、胸膜毛细血管内 静水压增高如充血性 心力衰竭、缩窄性心包炎、 血容量增加、上腔静脉 或奇静脉受阻， 产生
13、胸腔漏出液。 三、胸膜毛细血管内 胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、 肾病综合征。急性 肾小球肾炎、粘液性 水肿等，产生胸腔 漏出液。,六、鉴别诊断,50,渗出液多见于：局部 病变，单侧 二、胸膜毛细血管 通透性增加如 胸膜炎症（结核病、肺炎）、 结缔组织病（系统性 红斑狼疮、类风湿 关节炎）、 胸膜肿瘤（恶性肿瘤 转移、间皮瘤）。 肺梗死、隔下炎症 （隔下脓肿、肝脓肿、 急性胰腺炎）等，产生 胸腔渗出液。 四、壁层胸膜淋巴引流 障碍癌症淋巴管阻塞、 发育性淋巴管引流 异常等，产生胸腔 渗出液。 五、损伤所致胸腔 内出血 主动脉瘤破裂、 食管破裂、胸导管 破裂等， 产生血胸、脓胸、乳糜胸。
14、,51,胸腔积液为胸部 或全身疾病的 一部分，病因治疗 尤为重要。 漏出液常在纠正 病因后可吸收。 渗出性胸膜炎的 常见病因为结核病、 恶性肿瘤和肺炎。,七、治疗,52,（一）结核性胸膜炎,抗结核药物治疗 糖皮质激素应用,2HRZ/4HR,全身症状重；大量胸水,53,3.胸腔穿刺抽液 目的：1有助于诊断， 2解除肺及心、血管受压， 改善呼吸， 3防止纤维蛋白 沉着与胸膜增厚， 使肺功能免受损伤。 4抽液后可减轻毒性 症状，体温下降， 5有助于使被压迫的 肺迅速复张。 方法：每次不超过1000ml 大量胸液2-3次/周,胸膜反应 头晕 冷汗 心悸 四肢凉,肺水肿 气促 剧咳 大量泡沫血痰、满布湿罗音,54,（二）恶性胸腔积液的治疗,病因治疗 胸腔穿刺抽液 胸腔局部治疗: 抗肿瘤；生物免疫 抑制剂；胸膜粘连术,进展：分子靶向治疗 1.表皮生长因子受体 EGFR 2.血管内皮抑制素,预后差,55,（三）脓胸,治疗原则是抗炎、 引流、促使肺复张。 尽早用有效抗菌药物 引流是脓胸最基本 的治疗方法 反复冲洗胸腔,课后习题,名词解释 1、胸腔积液 简答 1、胸腔积液的病因 2、渗出液和漏出液的鉴别 论述 1、结核性胸腔积液的治疗,谢谢大家！,58,
