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1、危重患者的急救护理与转运,宿松县人民医院护理部 刘芳,主要内容,2,定义,生命体征不稳定，病情变化快,两个以上器官、系统功能不稳定、减退或衰竭,病情发展可能会危及病人生命,3,哪些患者称为危重病人？,4,心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，III度房室传 导阻滞、严重的心律失常、心功能不全 各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC） 呼吸功能衰竭，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺梗塞、重症肌无力，COPD 肝肾功能衰竭、消化道大出血、昏迷 严重创伤（气胸、外伤致肝脾破裂）、重大手术治疗后 妊高症、子娴、前置胎盘 糖尿病酮症酸中毒、有机磷中毒 脑卒中、脑出血 中毒性肺炎、中毒性肠炎等等,
2、5,重忙险杂！,危重患者特点,重忙险杂！,6,危重患者的病情观察,病情观察的八个方面,生命体征,一般情况,心率,呼吸,血压,血氧饱和度,意识,尿液,体温,7,危重患者的病情观察,生命体征的监测,生命体征是护理人员最常收集的、也是最基本最重要的资料，具有重要的临床意义。 通常我们是利用心电监护仪获得病人的基本信息，从而去了解和判断病人的一般情况。,报警即求救信号！,8,危重患者的病情观察,体温的观察,通常情况下我们是通过测量病人的腋温来掌握病人的体温情况。,体温每增高1，病人的心率加快 10-13 次/分，呼吸加快2-4 次/分，基础代谢率增加8-13%。,9,第四单元：常见急症&意外伤害,脉搏
3、的观察,脉搏的正常范围60100次/分。通常情况下病人的心率和脉率一致，脉搏短绌的病人，脉率小于心率。,HR:66次/分,10,危重患者的病情观察,心率、心律的观察要点,1、加强对心衰、心肌梗死病人，心率、心电波形的观察。 2、加强既往或一直存在各种心律失常病人的观察。 3、心肺复苏术后病人生命体征的观察。 4、加强对老年病人、心功能不全病人的观察。 5、了解病人的基础心率、心律，以便及时发现异常情况。 6、了解静脉及口服药物对病人心率及心律的影响，观察时做到心中有数。,11,危重患者的病情观察,呼吸的观察,正常成人呼吸：1620次/分。 患者胸廓一起一伏为1次。观察呼吸的节律、性质、声音、形
4、式（胸式或腹式）、深浅、有无特殊气味，两侧呼吸运动是否对称等。,12,危重患者的病情观察,异常的呼吸气味,糖尿病酮症酸中毒常伴烂苹果味 尿毒症多伴有氨味 肝性脑病伴有肝腥味 有机磷中毒多伴有蒜味 支气管扩张和肺脓肿常伴有恶臭味,13,危重患者的病情观察,1、着重观察病人有无自感胸闷、呼吸费力、不能平卧、烦躁、发绀、鼻翼煽动、张口呼吸、点头呼吸等。 2、加强对药物中毒患者，特别是大剂量有机磷药物患者呼吸频率和深度的观察，及时发现和处理可能出现的呼吸衰竭。 3、加强对老年患者、严重肺部感染患者、心力衰竭等患者呼吸的观察，随时发现病情变化。 4、加强对重症肌无力患者呼吸的观察。 5、加强对机械通气患
5、者痰液量、血样饱和度等的观察。 6.加强对意识障碍患者呼吸的观察。,呼吸观察的要点,14,危重患者的病情观察,血压的观察,血压的正常范围 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg。 体位影响：立位坐位卧位部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。 测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高。,15,危重患者的病情观察,血压观察的要点,1.应用升压药物（去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等），降压药物（硝酸甘油、硝普钠等）时密切测量病人的血压，掌握血压的变化趋势和波动范围，
6、以便随时增减用药剂量。 2.急性心肌梗死病人利用硝酸甘油扩张冠状动脉，改善心肌供血时密切注意血压变化，以免低血压的发生。,16,危重患者的病情观察,血氧饱和度的观察,血氧饱和度(SPO2)是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。 正常值为95-100%。,17,危重患者的病情观察,1、正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径25mm，对光反射灵敏。 2、双侧瞳孔散大：瞳孔直径5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高，濒死状态等。 3、双侧瞳孔缩小：瞳孔直径2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗
7、啡、巴比妥类中毒等。 4、一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。 5、一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。 6、双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等。,意识的观察-瞳孔,18,危重患者的病情观察,意识的观察-格拉斯哥评分,正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。 。,19,危重患者的病情观察,意识障碍的分类,20,危重患者的病情观察,正常成人24小时尿量1000ml2000ml,平均1500ml。 多尿：24小时尿量超过2500ml。 少尿：24小时尿量少于40
8、0ml，或尿量少于17ml/h。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。,尿液的观察尿量,血尿：尿呈洗肉水色。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色。 胆红素尿：尿呈黄褐色。 乳糜尿：尿呈乳白色。,21,护士的重要性,22,护士应具备的专业技能,23,危重病人的抢救及护理,24,急救通用原则,紧急评估有无危及生命的情况 迅速去除危及生命的情况 二次评估患者的危重和次紧急情况 快速处理患者的危重和次紧急情况 仔细评估患者的其他异常情况 处 理这些非紧急的一般情况、完成医疗文件、补充完善检查、满足患者愿望并完成急症医疗过程,简称六步法,25,A:气道是否通畅（Airway
9、） B:是否有呼吸(Breathing) B:是否有体表可见大量出血(Blood） C:是否有脉搏（Circulation） S:神志是否清醒（Sensation）,第一步 紧急评估： 判断是否有危及生命的情况,26,第2步 立即解除危及生命的情况,呼吸异常,气道阻塞,清除气道血块和异物 开放并保持气道通畅，吸痰 简易呼吸气囊辅助呼吸，气管切开或插管,呼之无反应无脉搏,心肺复苏,重要大出血,立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎等）,27,时间就是生命早起动,早评估病情、早呼救、早到达 心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失、突然倒地 30秒“阿斯综合征”发作 60秒自主呼吸逐渐停止
10、 3分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 8分钟“脑死亡” 心肺复苏的“黄金8分钟”,28,第3步 次紧急评估： 判断是否有严重或其他紧急的情况,简要快速系统的病史了解和体格检查,必要和主要的诊断性治疗和辅助检查,29,第4步 优先处理 当前最严重的或其他紧急问题,A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉通道（1-2条） C吸氧：大流量给氧，目标SPO295% D抗休克 E纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱,30,第5步 主要的一般处理,体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧，防止误吸和窒息 监护：监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时监测出入量 生命体征：力争Bp90-160mm
11、Hg/60-100mmHg,HR50-100次/分，R12-25次/分 ，T保持正常 感染性疾病：治疗严重感染,31,第6步 完善性和补充处理,寻求完整、全面的资料 进一步诊断治疗和辅助检查以明确诊断 完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况 尽可能满足患者的愿望和需求,32,危重病人管理,33,1、是护理工作的重中之重,2、是医院护理管理的重点,3、是抢救危重病人成功与否的关键,危重病人护理,病情观察,34,案例一,患者：高血压心脏病 肺部感染 呼吸衰竭 气管切开 呼吸机辅助呼吸 早晨05:00患者心率下降至36次/分，护士当时不在床边，听到报警声立即过来查看、立即予胸外心脏按压，吸痰，吸
12、出血性痰痂 ，经积极抢救，05：40恢复自主心率。,报警范围、吸痰不充分,35,没有突然发生的病情变化 只有没被发现的病情变化,36,当一个危重病人让你去管理时，你会怎样做？ 安全管理：压疮护理 管道护理 基础护理：口腔护理 各种清洁 眼部护理 及时观察病情 感染的预防控制. 但一切的一切的前提是要保证气道的通畅！,37,危重病人管理,基础护理及护理记录,并发症预防：压疮、坠积性肺炎等,气道问题,约束与管道护理,生命体征观察,38,监测的连续性 提升对报警的认识,注意事项,护士的责任心 护士自身的业务素质 科内不断的培训,1.所有的报警打开 2、报警范围设置妥当 3、只要有报警就要去查看,没有
13、做不好的护士，只有培训不到位的护士,39,危重病人安全转运,40,某护士刚接班，突然门外传来急促的敲门声，原来是急诊科送来一位喝农药的患者，面色口唇青紫，呼吸表浅，心率次分，紧接着医生护士再去准备气管插管的物品,呼吸机等等进行抢救!请问这样的转运安全吗?,情景,41,转运途中的危险,高达15%的病人在转送时，发生影响预后的低血压或低氧血症，而这些是可以避免的。 大约10%的病人在转送前就存在未被察觉的异常，但如配备有经验的医护人员和必要的设备以及仔细的准备工作，病人可安全转运而不致引起病情恶化。 “越快越好”的原则不适用于转运重症病人。,42,安全转运,转运前的交流 转运人员 转运设备 转运前
14、患者的评估 转运中的监测 转运数据的记录,43,转运前的交流,1、与家属沟通好、交代转运风险并签字。 2、与接收科室的医师护士全面沟通患者病情 了解床位、设备准备情况，告知出发时间及预计到达时间 接收方应保证所有准备工作就位，一旦患者到达能及时接受监测治疗或检查。 3、及时通知转运的其他相关人员（如电梯等），以便从时间上能配合转运，并保证所需设备。,44,转运人员,至少有两人参加转运 一位是具备危重病人抢救能力的高年资护士 另一位可根据病情需要配备医师 病情不稳定的患者，应有一名精通气道管理与高级生命支持并受过危重病学的培训的医生陪同 (院外转运必须有有经验的医师陪同),45,器械物品准备,便
15、携式监护仪 充足的氧气(氧气枕或筒) 吸引器和除颤仪 简易呼吸器 急救药品（多巴胺、肾上腺素、阿托品、呼吸兴奋剂等）,46,转运前患者的评估,1、病人的意识状态、瞳孔、生命体征。用药情况（特殊用药）。外伤骨折病人固定情况、途中可能发生的并发症。 2、充分吸痰，保证气道通畅 3、气管插管、气管切开患者，检查气管插管刻度、及固定的松紧度。 4、低血容量患者，转运前必须控制导致低血容量的病因，进行有效的液体复苏，必要时使用血管活性药物维持血压。 5、建立静脉通道。 6、清醒患者向其说明外出检查的目的及注意事项，取得其合作，了解其心理状态。,47,转运过程,搬运前检查各种引流管固定、通畅情况，转运中保
16、持通畅，特殊管道专人负责。 气管插管/气管切开的病人，防止气管插管脱出，保持气道通畅。使用转运呼吸机的病人，妥善固定呼吸机管道，防止扭曲、受压。 骨折病人固定好骨折部位。 合理给氧，氧疗对危重病人转运途中抢救尤为重要。,48,转运过程,患者被移至担架或检查床后，不要急于转运，应： 观察患者病情2min,神志、呼吸、面色、口唇紫绀度、血压、心率 各管道是否通畅，特别是人工气道、静脉输液通道。 体位是否安全舒适、注意保暖,各项工作 准备妥当后， 方可离开！,49,安全转运 -体位,保持头部在大轮端，因大轮转速慢、稳而减轻震动。 上下坡时头部始终在高端，以免引起患者不适 颅脑损伤者要侧卧位或头偏向一侧，以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道。 胸部外伤取半卧位，以减轻呼吸困难。 休克患者取中凹卧位。,50,转运中监测,转运患者或患者检查时，医务人员应始终留在患者身边，根据需要观察和记
