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1、1,腰骶部背根神经脉冲射频治疗根性神经痛,深圳市第六人民医院疼痛科 （深圳南山医院疼痛科） 熊东林,2,常用射频仪的应用,标准射频模式 脉冲射频模式 IDET及EDD模式,3,根性疼痛定义,周围神经性(躯体)疼痛按部位可分为：根性、节性、丛性、干性、未梢性。 根性疼痛实际是背根性神经疼痛，指因各种原因至背神经根的炎症及损伤。出现沿单一神经分布区的放射痛。背根又称后根。,4,根性疼痛原因,常见的有先天性和/或后天解剖异常，导至神经根炎症及损伤。例如脊柱损伤致椎体半脱位或骨质增生，椎间盘突出，后纵韧带及黄韧带肥厚等。(正常性疼痛传导) 腰椎手术失败综合症、神经根撕脱伤及带状疱疹后神经痛等均可引起慢
2、性顽固性神经病性疼痛。（病理性疼痛传导）,5,脉冲射频治疗疼痛,Sluijter(1996年)提出了脉冲射频技术，电流脉冲式产生，在神经组织附近形成高电场，(但温度不超过42)。无高温神经破坏之虞。 国外报道下腰部及胸DRG脉冲射频治疗顽固性的腰腿痛及胸部痛，效果显著。 国内广医二院对腰骶部慢性神经痛，应用腰背根节CRF和PTF进行比较，两组镇痛效果一样。但CRF组有感觉和运动功能障碍。,6,脉冲射频的治疗原理,脉冲射频对神经无破坏性影响，较连续射频安全，但镇痛机理尚不明确。有作者认为针尖周围形成较高的电磁场，出现生物学效应。（电） 国内高崇荣对背根节脉冲射频实验研究显示背根节SP水平下调和脊
3、髓SP水平上调，可能通过背根节外周突抑制周围神经C纤维伤害性传入和刺激背根节中枢突激活脑干下行抑制系统产生镇痛作用。（化学）,7,周围神经疼痛外科的治疗目标,8,脉冲射频治疗背根神经痛,射频治疗疼痛依据作用方式不同，分为连续射频（CRF）和脉冲射频（PRF）。 CRF通过高热使蛋白变性而阻断疼痛信号传。（解剖结构破坏） PRF缓解疼痛的机理与CRF完全不同，并无高温毁损神经作用。（功能性调节） 脉冲射频治疗背根神经痛-经皮穿刺使针尖贴近腰骶部背根神经，对病变神经进行脉冲射频治疗，达到缓解疼痛目的。,9,CT 介导下脉冲射频治疗背根神经痛,10,如何使针尖贴近背根神经(寻找手术入路),11,复习
4、解剖,12,腰脊神经根在硬膜外间隙的解剖（1）,前根系运动神经 （马尾的一股根丝） 腰脊神经 后（背）根系感觉神经 （马尾的两或叁股根丝）,13,背根神经节,外周突：接受感受觉信息 外周神经纤维 背根神经节 假单极神经元 中枢突：将信息传入送脊髓背角 背根 背根神经节背根神经,14,15,脊神经出椎间孔后分支,脊膜支 交通支 脊神经后支 脊神经前支,16,17,腰脊神经根在硬膜外间隙的解剖（2）,在此段行程中，前、后根纤维各自有硬脊膜与蛛网膜突出鞘所包被，互相交织在一起， 神经根自硬脊膜穿出点即神经根“腋部”，包被前、后根鞘继续向外下延续包被后根神经节。,18,腰脊神经根在硬膜外间隙的解剖（3
5、）,腰段神经根自硬膜囊的出发点（“腋部”）至相应神经节近端的长度，自L1S1，逐渐增长，S1长度最大，约1CM，既硬膜外背根的长度。,19,神经根自硬膜囊发出点至相应神经节近端的长度(mm)（硬膜外背根的长度）,20,神经根与硬膜囊之间的夹角 自L1S1上述夹角逐渐减小,21,神经根硬膜囊发出处成角(度),22,6号尸体去L4椎板,23,6号尸体去腰5椎板,24,6号尸体右全貌,25,6号尸体左全貌,26,6号尸体全貌,27,L5S1“腋部”与椎间盘对应关系,L5神经根“腋部”多为L4/5椎间盘水平， L4/5椎板间隙约低同位的椎间盘水平。 S1神经根“腋部”多为第五椎体背面下1/3水平，L5
6、/S1椎板间隙正对同位椎间盘水平 提示L5、S1脊神经行程均暴露在各自的椎板间隙,28,髓脊造影,29,腰脊神经根在硬膜外间隙的解剖（4）,由于背根的粗细三倍于前根，纤维数目五倍于前根，所以在对腰神经根截面观察时，见前根仅位居神经根腹侧正中1/3部，余部均为背根纤维。,30,当椎间孔狭窄和关节增生时，后根纤维受压的范围较大，所以出现支配区感觉异常是神经根受压的早期症状。提示老年病人脉冲射频疗效较好。 来自椎间孔前壁的压力（椎间盘脱出），有时可在挤压后根纤维的同时涉及到前根运动纤维，出现支配肌肉的肌力减退，腱反射减弱或消失。,31,应用影像学知识,32,椎板间隙的测量方法,椎板间隙指由腰椎双侧椎
7、板下缘.下关节突与下位腰椎双侧椎板上缘.上关节突所围成的空间,由黄韧带充填,构成腰椎管后壁,在X光线下位片上显示为透光区.,33,椎板间隙的测量方法,腰椎板间隙宽度既小关节内侧缘宽度:指板间隙最大横径,即上下关节突在正位X线片的交界处; 腰椎板间隙高度:指椎板下缘至下位椎板是缘的距离;,34,35,各年龄组腰椎板间隙的宽度(xs )mm,36,腰椎板间隙的高度(xSD mm ),37,下腰椎硬膜囊横径平均大小,L5S1的双侧小关节内缘间距为2430mm 硬膜囊横径均小于20mm 提示经小关节内缘穿刺一般不损伤硬膜囊。,38,39,40,脊神经背根脉冲射频治疗解剖特点,自L1S1椎管横径逐渐增大
8、，下腰椎中央椎椎管呈三角形， 自L1S1硬膜囊横径逐渐变小。 自L1S1椎板间隙宽度逐渐增大， L5、S1脊神经行程均暴露在各自的椎板间隙中,41,42,43,脊神经背根脉冲射频治疗解剖特点,自L1S1硬膜外神经根长度逐渐变大， 自L1S1神经根发出处与硬膜囊夹角度数变小， 背根神经三倍于前根，并从背面观察前根完全被后根复盖， 上述特点有利于射频针尖经小关节内侧缘穿刺容易贴近背根神经而不损伤硬膜囊。,44,操作方法,45,腰椎影像学检查的应用,借助一张清晰CT或MRI片明确病变的背根神经，结合临床表现。 阅读腰椎正侧位X线，找出棘突与相应椎板小关节内缘的关系，利用这种关系确定在病人身上的进针点
9、。,46,47,48,49,L5S1左侧小关节内缘进针点,50,应用电生理仪引导穿刺,借鉴宋文阁经小关节内侧缘径路行硬外腔隐窝穿刺方法，用长10cm，作用端2mm射频穿刺针行硬外腔穿刺， 穿过黄韧带，进入硬膜外腔。 （疼痛诊断治疗图解）,51,应用电生理仪引导穿刺,先注入少量滤过空气，使硬膜囊向对侧移位，插入射频内针，应用射频电生理仪，参数调至为50Hz、0.6V进针，待患侧肢体出现放射痛时，并复制出原有背根性神经疼痛时，逐渐调低电压至0.10.2V，表示针尖已十分贴近和/或在背根神经上，此时电阻约在300-500，回抽无脑脊液，行脉冲射频治疗，温度41-42 ，时间为120秒。2-3周期。,
10、52,53,54,55,56,DSA下穿刺,在确定病变神经后在DSA下经小关节内侧缘穿刺。,57,58,59,60,61,62,63,CT介导下穿刺,在CT介导下穿刺进一步证明该方法的可行性。反应出针尖、神经背根、硬膜囊等的关系。,64,65,66,67,68,69,脉冲射频治疗背根神经痛优点,在背根神经节发出的中枢突采取CRF治疗，理论上能更好的阻断疼痛的传导 射电频率以脉冲发射。治疗温度为42度以下，不引起蛋白质变性，不影响运动及感觉神经。,70,脉冲射频治疗背根神经痛优点,适用于神经病性疼痛，特别适用于腰椎手术后失败（早期）。 应用电生理仪引导，安全性进一提高；可以不依赖大型X光机，避免X射线对人体的损害。,71,个人体会,射频治疗效果取决于针尖是否贴近神经。 脉冲射频治疗疼痛有效。 目前未发见明显副作用。 推鉴在老年病人应用。 临床常用椎间盘突出症引起背根性疼痛。 拔针前注入10mg利多卡因和地塞米松1mg。,72,个人体会,误入鞘内不影响治疗效果，因鞘内仍有背根神经。 的塞米松误入鞘内可能引起短暂头痛。 腰椎手术后短期疼痛再发者治疗效果好。,73,谢谢！,74,
