《NCCN姑息治疗指南解读参考PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《NCCN姑息治疗指南解读参考PPT（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、NCCN姑息治疗指南解读2010版,四川省肿瘤医院护理部 王国蓉,第一节 指南更新情况,删除：姑息治疗应在临床实践指南的指导下进行； 医疗保险应对部分姑息治疗提供报销 说明：姑息治疗的概念和标准已发生改变，常规化 多学科合作团队：纳入“社会工作者和其他精神卫生专业人员” 说明：患者信仰及由专业人员参与干预已越来越受重视 临终患者姑息干预方案：生理、心理和实用性需求 说明：让姑息治疗走向实际，关注家属和患者切身利益,生理干预措施新增和修改项目,强调舒适评估：皮肤安全计划；伤口护理 确认是否放弃心脏除颤、起搏器等 中断不必要的诊断性检查：输液输血，注射，出入量、血糖、血氧饱和度监测，吸痰 有规律的
2、（q4h）评估主要症状控制情况 当不能口服时及时更换其他途径 终末期分泌物处理：更换体位、减少水分摄入、药物控制（东莨菪碱、莨菪碱、阿托品、格隆溴胺） 采用姑息性镇静治疗顽固性的烦躁、激惹状态,心理干预措施新增及修改,支持患者和家人接受中止TPN、输液、透析、静脉水化、其他不能增加患者舒适的药物治疗 推荐社工和牧师为患者及家属咨询 实用性干预措施新增及修改 确定患者对心肺复苏术的意愿（yes or no）并签署书面文件 In hospital death policy and procedure should be mobilized,姑息性镇静,持续性疼痛和其他难控性症状增加为指针之一 第六
3、个指针修改为：定时监测病人的症状，逐步调节镇静水平和联合用药以达到和维持缓解患者难治性症状 陈述改进 理性的死亡决策改成“与疾病临床特点、文化、伦理道德规范一致的死亡决策”提高死亡质量,第二节 总论,对生命危险性疾病或衰竭患者的照护理念和照护模式 一种哲学观：不管处于疾病的哪个阶段和接受何种治疗，姑息理念应贯穿在延长生命的整个过程之中，或者作为治疗的重要关注点-姑息治疗为肿瘤综合治疗的一部分 任务：以病人及家庭为中心，重点为症状控制 目的：阻止和减少痛苦，提高生活质量,一、姑息治疗的概念,对筛查后符合姑息治疗患者的管理,循证支持的观点：需要由医生、护士、社会工作者、其他精神卫生专业人员、牧师组
4、成的多学科合作团队制定照护计划 肿瘤专科医生应将姑息治疗作为肿瘤综合治疗的一部分，对有严重的、复杂问题的患者应请姑息治疗专家或小组会诊,二、姑息治疗标准,机构能提供姑息治疗的条件 姑息治疗理念贯穿于整个治疗周期中 病人及家人：姑息治疗是整个综合治疗的一部分 提供姑息治疗培训：知识、技能、态度 建立姑息治疗的专业团队 将姑息治疗纳入健康服务结果评价与健康质量指标,三、姑息治疗框架,筛查,评估,干预,分类,再评估,死亡后 干预,适应症,是,否,影响因素,生存时间,针对性措施,效果评价,持续评估,满意,加强干预 专业干预,介绍 再筛查,不满意,持续评估,流程化、标准化、整体性 目的明确、措施具体、操
5、作性强,1. 适应症筛查关注对象,难以控制的症状 因癌症诊断和治疗造成的严重悲伤状态 严重的身体合并症及心理状态 患者及家属关注疾病进展和治疗决策时 预期生命在1年以内 患者及家属要求,低于1年生存期的判断参考指标,一般情况：ECOG=3 OR KPS=50分 高钙血症 脑水肿 谵妄 上腔静脉综合征 脊髓压迫综合征,胆红素=25mg/dl 胆红素=3mg/dl 恶性腹泻 恶液质,2.个体姑息治疗评估,抗肿瘤治疗利弊 症状 心理精神压力 个体的预期目标与期望 个体的教育与信息需求 影响姑息干预的文化因素 需姑息治疗专家早期介入的适应症,3.生存时间估计,是姑息干预措施选择的重要依据 本指南所有评
6、估与干预均按生存时间分类阐述 分类：生存时间以“年、年-月、月-周、周-日”分四类，根据干预目的组合分类 年、年-月；月-周、周-日 年、年-月、月-周；周-日 年；年-月、月-周、周-日 年；年-月、月-周；周-日,4.干预措施分类,抗肿瘤治疗 心理和生理合并症处理 提升综合治疗效果 症状管理 发展进一步的治疗计划 心理和精神支持 跨文化照护,资源管理/社会支持 请姑息治疗专家介入 临终关怀机构转介 确定是否需要撤除维持生命的治疗 对安乐死的需求 临终照护 姑息性镇静,月-周,周-日,年,年-月,5. 效果评价,干预满意指标 肿瘤治疗有效 症状控制好 患者/家属压力降低 情绪控制好 照护者负
7、担减轻 关系加强 生活质量改善 个人成长和提高,不同干预措施均有相应的干预指标 除治疗措施不同效果评价指标不同外，其余指标基本一致 评价满意时，措施继续进行，达到“good death” 不满意则进入再评估循环和调整干预方案,评估内容 肿瘤自然病程 治疗的潜在反应 对家庭和患者的意义 重要器官损害 严重的合并症,一、抗肿瘤治疗利弊评估与干预,干预措施（年、年-月） 抗肿瘤治疗（NCCN指南） 就抗肿瘤治疗的目的、意义、风险及对生活质量的影响交换意见 阐明抗肿瘤治疗的目标 有循证支持的抗肿瘤治疗 有效管理肿瘤治疗引起的并发症 提供恰当的姑息治疗,第三节 分论,干预措施（月-周） 除以上措施外 良
8、好的支持治疗及转介到姑息治疗机构 以可达到的目标更改治疗方案与期望 帮助患者/家属建立正确的疾病认识与预期,干预措施（周-日） 中止抗肿瘤治疗 加强临终照护 帮助患者/家属了解死亡进程和建立正确的预期 重点做好症状管理和保持舒适 支持患者与所爱的人在一起 转介到姑息治疗中心,二、症状评估与干预,是姑息指南的重点和核心内容 是姑息治疗的基本思想 症状类型 疼痛、呼吸困难、厌食/恶病质、恶心呕吐 便秘、恶性梗阻、疲乏、失眠、镇静状态 精神症状：谵妄、烦躁等 重视对症状发生原因、严重程度、动态变化的评估 症状评估与干预需单独解读,三、精神心理压力评估与干预,评估内容 心理和精神的压力 精神或存在的危
9、机 社会支持问题：家庭、社区 资源问题：经济,干预措施 精神心理专业干预 社会支持与资源管理,四、社会支持与资源管理干预,年、年-月、月-周 满足照护需求 安全家庭环境、便利的交通 为家庭/照护者提供教育和支持：咨询、支持团体 重视照护者的负担和压力 居丧危机 预后讨论：个体化、考虑文化和精神等因素 提供医疗咨询/翻译,周-日 清楚的与患者、家人、照顾者交换预后包括自然病程的信息 评估支持患者对舒适的需求 解释死亡过程，关注患者、照顾者、家庭成员的期望 居丧危机 提供与患者文化、宗教信仰一致的舒适照护 情感支持，阐明患者-家人，家人之间对干预的分歧,个体的预期与目标 患者的 家属的 姑息干预的
10、优先选择 抗癌治疗的目标和意义 生存质量 临终关怀的指针与需求,教育与信息需求 文化影响因素 患者/家属的价值观， 对沟通与信息的选择性 患者/家属对死亡的 理解,五、预期与目标、教育信息需求 文化影响因素评估,五、 预期与目标、教育信息需求 文化影响因素干预,年、年-月、月-周 评估患者/家人的疾病预期 评估决策能力和对代理人的需求 确认患者/家人拥有的信息和需求程度：信息需求随着死亡临近会发生变化；提供疾病进程和照护需求信息、指导建立合理的死亡过程预期,为家庭提供信息帮助决策 了解患者/家人的决策模式和优先选择：促进患者与家人目标一致；随着时间推移家人决策可变 确定患者/家人价值观，对生活
11、质量的预期和优先选择 建立进一步照护方案（分论中详述）,鼓励患者重新考虑和改变个人最重要的决定，处理未完成的事务、修复人际关系、按序列出待处理事务（文化因素影响大） 确定需专业姑息治疗处理的指针 建立现实的预期；交换预后意见 尊者患者/家人临终的目的和需求 阐明风俗习惯和信仰（跨文化照护） 了解和预测患者/家人的需求 提供悲伤支持和死亡教育,年、年-月、月-周,周-日 评估患者/家人对死亡过程的理解 死亡教育 为患者死亡做准备 做好预感性悲伤处理 提供连续照护，推荐恰当的照护方式 不让患者孤独的离开 精神支持 鼓励患者根据自己信仰文化习俗安排葬礼或追掉会,六、会诊与转介的标准评估,有限的治疗选
12、择 高风险的疼痛控制或对常规措施无效：神经性、爆发性疼痛、心理和家庭压力、鸦片剂量快速增加、药物或酒精滥用认知功能损伤 精神疾病史 难控性非疼痛症状 副反应多,患者方面,突发的危急状态：多种复杂的合并症及需长期机械通气 悲伤评分4分 认知损伤 严重合并症 沟通障碍：语言、文字、肢体语言 反复要求加快死亡,社会环境及预感性居丧事件,缺乏照护 社会支持不到位 过分依赖 经济差 照护可及性差,家庭不合 患者关注家属的照顾 精神和存在危机 严重的缺失感,六、会诊与转介的标准评估,六、会诊与转介干预,早期向姑息治疗专家或小组咨询 姑息治疗专家与其他医生共同治疗 推荐其他专业人员： 心理卫生和社会服务、健
13、康照护宣传等,动员社区支持 宗教 学校 社区服务机构 有适应症时帮助患者选择专业姑息机构,七、发展进一步照护方案,对姑息治疗交换意见，包括选择姑息机构 考虑介绍姑息治疗小组 评估决策能力和代理人需求 临终照护中体现个体的价值观与偏好，与家庭、健康团队达成一致,提供疾病进展的信息；鼓励探讨不复苏选择 鼓励患者与家人交流意愿 问询关于器官捐献和/或尸体解剖的意愿 表达对死亡的恐惧与焦虑,年、年-月,七、发展进一步照护方案,月-周 确定患者/家属对死亡地点的选择 签署深度治疗意向文书：CPR、机械通气、人工营养/水化、血液产品、抗生素、透析 深度治疗意向的可及性 寻求患者与家人在治疗目标与愿望上冲突
14、的解决方案 鼓励表达对死亡的恐惧，予情感支持 交换器官支持和尸检的意见,周-日 深度治疗意向的可及性 深度治疗的依从性 确认患者对CPR的决定 向患者、家人、照顾团队推荐伦理、社工及牧师解决干预决策的分歧 确认器官捐献与尸检,八、特殊的姑息干预,主动安乐死要求,明确患者请求，切忌主观判断 鉴别患者的请求目的（摆脱痛苦现状？安乐死？） 找出患者主动安乐死寻求原因，再次评估:症状控制情况、心理健康状况(焦虑、悲伤、精神异常)、人际关系、价值观、来自照护者的压力,疾病发生发展及死亡过程教育 明确医护照顾者职责，包括临终关怀 讨论替代方案 咨询精神卫生专业人员进行心理问题的诊断和处理,八、特殊的姑息干
15、预,临终照护,躯体护理1 舒适护理：皮肤(气垫床、翻身、伤口)、口腔、尿储留及粪便嵌塞 去除植入的除颤器、心律调整器 终止不必要的诊断性检查和治疗如输血、穿刺、血糖监测、氧饱和度测量、抽吸等 症状评估替代生命体征监测 适当选择给药途径,躯体护理2 分泌物处理：更换体位、控制 肠内外液体、减少药物原因引 起的分泌物过多 使用镇静剂 满足器官捐赠和尸体解剖愿望,八、特殊的姑息干预,临终照护,社会心理护理1 患者及家属终止不必要治疗的 心理支持 寻求社工及宗教信仰支持 给予患者及家属独处时间 确保患者及家属对临终状况及死亡过程的了解,社会心理护理2 提供预感性丧亲痛的支持 有条件地鼓励小孩探望 尊重
16、风俗习惯 确保照顾者理解和支持姑息治疗 死而无憾,九、姑息性镇静,难治性、顽固性痛苦症状 两个治疗师做出的时-天的生存预期,评估,获得患者本人和(或)其代理人的许可 与患者和(或代理人)探讨疾病现状及预后、治疗目标及可期望的结果 说明长期持续给予镇静药可能使患者丧失意识 告知患者及其代理人、医务工作者药物使用的相关伦理要求 解释需坚持间断的生命延长治疗和心肺复苏,九、姑息性镇静,施治者个人或职业信仰,允许更换治疗师,选择适当的镇静治疗方案 硫喷妥钠：初次剂量20-80mg/h， 给药范围160-440mg/h； 咪达唑仑：初次剂量0.4-0.8mg/h， 给药范围20-102mg/h.,其他 持续疼痛、症状管理干预 监测症状、确定最佳镇静方案 为患者代理人、家属和医护人员提供社会心理支持,十、死亡后干预,评估：Good death,免除：来自患者、家属及照顾者的可避免的困扰及痛苦 与患者及其
