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1、1,慢性前列腺炎致不育症的临床诊治,上海中医药大学附属曙光医院薛慈民,2,一、概述,外分泌功能,内分泌功能,调控排尿功能,输送精液功能,4,1,2,3,前列腺的生理功能,3,二、CP影响生育的可能途径和机制,精浆成分的改变 前列腺的炎症可改变精液的性状，导致精液量的减少、PH值升高、液化时间延长以及粘稠度增加，精子密度降低、异常形态增加、活动能力下降、凝集增加.,4,精液内白细胞增多,CP可以导致精液内白细胞增多，在不育症患者中有40以上附属性腺感染的证据，精液内细菌生长必定影响精子的活力及精子的浓度。,5,病原体感染的直接和间接影响,感染的病原体直接对精子产生不良影响，还可以通过改变附属性腺
2、功能、引起生殖免疫反应导致睾丸生精功能障碍；精液内病原体菌种和数量的不同，可以对精子产生不同的影响，包括精液量减少、精液粘稠度增加、精子形态异常、精子凝集、精子活力和密度降低等。,6,免疫反应异常,自身免疫反应性损伤 、体液免疫 CP不育者抗精子抗体（antisperm antibody，AsAb）滴度升高且以精浆中为主，主要是IgA。 、细胞免疫 局部免疫细胞活化，使得各种细胞因子分泌增加，参与CP的发生发展和转归，并可能对精子产生一定的不良影响。,7,抗精子抗体（AsAb）,精液反流,局部细胞免疫下降,体液反应升高，有利于AsAb的产生,生殖道感染产生针对病原体膜上酶类的抗体形成、与精子表
3、达的糖类起交叉反应,抗原抗体复合物沉积于睾丸组织，影响生精功能,直接作用于精子,影响精子穿透作用,增强对精子的吞噬作用,干扰胚胎的着床生长,促进AsAb的产生。,8,细胞因子的干扰作用,-干扰素,肿瘤坏死因子,淋巴因子,表皮生长因子,精子活动能力下降与炎症存在时免疫细胞分泌细胞因子增多以及精子本身TNF-合成减少有关。,9,氧化应激反应,精液中有白细胞增多时，其活性氧（ROS）的产生也有显著升高，总抗氧化能力（TAC）明显低于正常人。 氧自由基在导致精子功能缺陷的病因中起重要作用，主要是精液中ROS和TAC的不平衡而造成的精子损伤。 前列腺液总抗氧化能力与精浆内ROS平衡对精子的存活和功能具有
4、重要意义；过量的ROS可以通过诱导精子质膜的不饱和脂肪酸过氧化损伤而影响人精子的功能。,10,炎症性的性腺解剖和功能异常,前列腺炎不育者的血清睾酮下降，促卵泡激素（FSH）上升，这种内分泌紊乱影响了男子生育力；CP得到有效治疗后，激素水平得到恢复；因此内分泌检查对前列腺炎不育症患者有一定的意义。 长期的精神压力和心理负担可导致患者下丘脑-垂体性腺轴的改变，导致内分泌激素的分泌紊乱，引起生殖细胞和精子的凋亡性死亡增加，因而影响到生育的能力。,11,输精管道部分或完全梗阻,CP可以波及生殖道的其他组织器官，产生相应的病理改变，例如睾丸炎、慢性附睾炎、输精管炎、射精管口阻塞等，使前列腺及精子输出管道
5、出现疤痕粘连、狭窄或闭锁，从曲细精管到射精管均可发生梗阻，从而导致部分性的排精困难或完全性的梗阻性的无精子症。,12,神经精神系统症状与性功能障碍,CP缠绵不愈，造成患者心理负担加重，同房时引起射精疼痛及射精后的不适感，使其常有明显的精神心理症状，担心CP会严重影响自己的生育功能和性功能，并可诱发心因性的性功能障碍，包括勃起功能障碍、不射精，从而影响生育力。,13,治疗方法和药物的影响,在选择治疗CP的众多方法和药物中，几乎都对男性的生育能力不利，例如热水坐浴，抗生素、抗炎症药物、局部药物治疗（输精管穿刺、前列腺内直接注射）、局部物理疗法等；许多医生试图通过强化治疗CP来达到改善生育能力的目的
6、，结果却发现效果不佳，甚至比原来更差。,14,治疗方法和药物的影响,对男性的生育能力不利,物理治疗,局部药物治疗,抗生素,热水坐浴,微波热疗,长期注射、口服、静脉滴注各类抗声素,热水坐浴,抗生素,局部药物治疗,局部物理疗法,输精管穿刺、前列腺内直接注射,过高的温度影响睾丸的生精功能,15,三、如何确定前列腺炎影响男性的生育能力,有待于探索的问题,基本前提条件,众多研究结果差异的主要原因,进一步的证据,16,基本前提条件,确诊男性不育和CP的同时存在： 反复发作泌尿系感染史、 EPS内炎症细胞较多、 同时存在WBC精子症， 尽可能排除其他可能存在的影响生育因素。,17,进一步的证据,精液量异常；
7、精液粘稠度增加； 液化不全或不液化；PH值改变； WBC及细菌数增加；精子密度改变； 异常形态精子比率增加；精子活动率降低； 精浆果糖水平低下； 精浆中免疫球蛋白水平增加； 微生物分析可能发现致病菌； 生化结果异常（酸性磷酸酶增加、Zn及Mg离子浓度降低）。,18,有待于探索的问题,性交后试验（PCT）； 去透明带仓鼠卵穿透实验（SPA）； 精子DNA损伤分析（SCSA）； 细胞因子水平的变化； 氧化应激反应（ROS/TAC）； 基因异常（突变、多态性等）。,19,众多研究结果差异的主要原因,精液和前列腺液等检测指标影响因素较多: 生理性波动； 个体差异大； 认识也在不断变化； 不合理对比；
8、造成了CP给男性生育能力的不良影响 。,20,四、CP与不育的关系,前列腺液仅占精液的三分之一左右，并不能完全代表精液质量的变化，但由于生殖系感染的因素，尤其是慢性非特异性细菌感染常导致生殖道的感染而影响到不育。,21,临床分类,CP合并不育症者，临床上可以见到以下两种情况： 一是由于不育多年原因不明，无前列腺炎症状而偶然检查到前列腺液白细胞增多或有细菌生长，才得以确认。 二是由于CP病程多年，症状缠绵反复不愈者，婚后一直不能生育。,22,理论探讨,前列腺液分泌减少或腺管的阻塞使精液量减少，影响了精子的生存和活动。 前列腺液中的酶活性下降，精液粘稠度增加，液化时间延长。 炎症的存在影响到精液的
9、PH值降低，并使机体产生抗精子抗体等，造成精子死亡增加。 前列腺液中因炎症存在而含有大量的细菌和细菌毒素，消耗精浆的营养成分，从而影响精子的存活。,23,研究依据,、生殖道非特异性感染可使精液质量下降，从而影响男性生殖功能。 、当精液细菌菌落计数大于5000时或前列腺按出液镜检白细胞数大于20/HP时，精子活率、活动力、精子平均活动速度以及活力得分均有不同程度的下降。,24,研究依据,、同时伴有精浆中IgG、IgA有显著增加，精浆中免疫复合物的产生使精子产生凝集现象，造成精子活动下降。 、如果精浆中补体含量也增加时还会对精子产生制动作用，使精子活力下降，此外对精子的密度、精液的粘稠度以及血清中
10、的FSH和E2都有不同程度的影响。,25,研究依据,、无症状的附属性腺炎症在不育患者的前列腺液细胞学和细菌学检查中占40以上，提示和不育症有关。 、精液细菌学检查阳性的标本中精子活力和精子浓度均低于检查阴性的标本。 、精液中白细胞数增高与精子活力下降及正常精子形态及数目减少具有相关性。,26,研究依据,、精液中白细胞浓度与精子在体外对地鼠卵的穿透能力以及使卵子受精的能力都呈现负相关关系。 、精液中白细胞产物和吞噬细胞产生的过氧化物有干扰精子功能的效应。 、被激活的淋巴细胞和吞噬细胞释放的激活素都对精子活力有明显抑制作用。,27,问题,有关研究证实前列腺炎症发生后对精液的量、质及精液成分都会造成
11、影响，从而导致不育。但由于引起不育症的原因很多，如过分强调CP，往往会忽视其它原因，从而延误治疗时机，也可能增加病人不必要的恐惧感，造成其精神神经症状难以克服和控制，反而影响了不育症的治疗。,28,难题,CP合并不育治疗难度大，周期长，疗效不确定是目前临床上的难题之一。,29,病史,专科检查,临床表现,实验室检查,五、诊断,30,病史,有无泌尿系感染症状史，特别是前列腺炎相关症状史 。,31,临床表现,前列腺炎引起的不育症有明显的CP症状或前列腺液精液中白细胞增多者。临床上大多患者无明显前列腺炎的相关症状，仅在检查时发现与慢性前列腺有关。,32,专科检查,主要进行泌尿系统检查： 睾丸与阴囊的大
12、小、质地及压痛、肿块、附睾的硬度，有无结节及触痛感等； 输精管与精索静脉是否增粗，有无结节和静脉曲张等异常情况； 直肠触诊：如前列腺炎患者的前列腺质地不均匀或不对称，表面欠光滑，压痛； EPS检查：WBC增多,卵磷脂减少。,33,实验室检查,精液常规有明显异常： 精液粘稠度增加，液化不全或不液化。 生化检查示酸性磷酸酶,锌，镁降低，精浆果糖含量降低，白细胞及细菌数增加。 前列腺炎精囊炎时异常精子数增加，精子活动率下降，PH值升高或降低均可影响精子的活动力。,34,实验室检查,前列腺液检查（EPS）： 白细胞数超过40个/HP，考虑有前列腺炎引起不育的可能，可进一步查EPS细菌培养或精液的细菌学
13、检查，若培养阳性对前列腺炎引起的不育的诊断和治疗都有意义。,35,实验室检查,精子免疫性检查： 精子凝集试验， 制动试验， 抗精子抗体试验， 酶联免疫吸附试验， 细胞免疫试验等。,36,六、治疗,中医中药治疗,西医药物治疗,医生和患者心态的调整,外科治疗,南方多见,一般治疗,37,一般治疗,针对前列腺炎病因的治疗， 改善精液质量和生化指标的辅助治疗。 通常在进行前列腺炎的有效治疗后，精液质量也随之有所改善。 由于前列腺炎的复杂性，治疗必须要坚持，耐心持久并结合多种方法来提高疗效。,38,中医中药治疗,辨证与辨病相结合的指导，以清热利湿，活血化淤，益肾补虚等通补兼施，综合调理的方法，进行中医中药
14、的治疗。 此外在控制了前列腺炎症状和体征后，还可继续以中医中药来提高精子质量，如提高精子的活力，改善精液的液化以及提高精子数量等，均有较多的有效方药和经验。,39,（1）基本方加减,以一方加减治疗男性不育症大多是在名老中医经验方的基础上而成，几乎各地都有类似的名医名方，有些已通过临床验证开发成新药，但大部分仍只是地方性的特色用药。常用中医治疗的传统名方有五子衍宗丸、左归丸、右归丸、龟龄集、金匮肾气丸、十全大补丸等。还有历年上市的中成药有：益肾灵、复方玄驹胶囊、麒麟丸等。,40,（2）辨证论治,辨证论治是建立在对临床症候全面分析基础上的中医治疗，CP与不育症同时存在的患者大多临床症状以CP 的症
15、状为主，但精子质量低下则是不育的直接原因。由于缺乏对此类患者的中医症候分析和辨证，很大程度上影响了对男性不育症的治疗效果。,41,抗生素治疗,针对改善精液质量的辅助治疗,抗氧化和抗炎症治疗,西医药物治疗,42,3）医生和患者心态的调整,客观地认识CP和不育的关系 男性不育与前列腺炎的关系并不那么密切 男性不育往往是多因素性疾病 采取综合治疗措施，化解CP所带来影响不育的各种不利因素,43,4）辅助治疗,应用糜蛋白酶或a淀粉酶体外处理精液来改善液化状态； 精液的洗涤技术去除精液内的白细胞； 己酮可可碱体外改善精子活动能力等。,44,5）外科治疗,手术治疗可以解除炎症性因素造成的生精道梗阻。也有患者因CP长期不愈而要求手术治疗，但对年轻患者要尽量避免采用手术治疗的方法，只有在所有治疗都已无效的情况下才考虑手术的可能性并评估其利弊后进行。,45,七、小结,前列腺炎与男性生育力的关系还有许多未能阐明的地方。 在部分男性不育症中CP是一个很重要的原因。 患不育症的男性应该对是否患有前列腺炎需进行必要的检查和治疗。 CP患者尚未生育的人群要引起足够的重视，抓紧治疗，巩固疗效。、 CP治愈的三个月后，复查精液常规基本正常后再考虑生育。,46,Thank You!,47,
