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1、胆 道 疾 病 和平医院普外科 陈广斌,胆道解剖生理概要 胆道疾病的特殊检查 常见胆道疾病及治疗方法 胆道手术常见并发症,常见胆道疾病 胆石症 胆道感染 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 先天性胆道疾病 原发性硬化性胆管炎,胆道系统的应用解剖 （一）胆管系统 （二）胆囊 （三）胆囊三角,胆道系统的生理功能 （一）胆汁的生成： 在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml 。 （二）胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。 （三）胆汁的代谢： 胆盐的回吸收大部分在回肠，然后
2、再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。,（四）胆囊的生理功能： 浓缩贮存胆汁 排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。 分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。 （五）胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。,胆道疾病的特殊检查 （一）超声检查： 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其它胆道疾病 手术中B超检查,（二）放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆囊造影 经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI或磁共振胰胆管造影 术中或术后胆管造影,（三）核素扫描检查 （四）胆道镜检查 术中胆道镜检查 术后胆道镜检查,胆
3、石 症,【概述】 胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，是常见病、多发病。按其化学组成成份的不同分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。根据结石所在部位分为胆囊结石和胆管结石。结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊粘膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以引起继发感染，导致胆囊的急性炎症。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激，还可能导致胆囊癌的发生，有报告此种胆囊癌的发生率可达12。,胆囊结石 胆管结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,【临床表现】 胆囊结石的临床表现有：消化不良等胃肠道症状；胆绞痛；Mirizzi综合征；胆囊积液等。 肝外胆管结石的主要临床表现为Charcot三联症
4、：即腹痛、寒战高热、黄疸。另外，体检、实验室检查以及影像学检查均有阳性体征。 肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。,【诊断】 胆囊结石：临床病史和体检可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。 肝外胆管结石：有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中12项表现者，需借助实验室检查和影像学检查；应与肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。 肝内胆管结石；单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症着，应与肝炎、胃病等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断。,【治疗】 （一）手术治疗 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。,肝外胆管结石以手术治疗为主。手术原则是：术中尽可能取尽结石；解
5、除胆道的狭窄和梗阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。 常用的手术方法：,胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术,肝内胆管结石的手术治疗原则为尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。 手术方法有：,高位胆管切开及取石 胆肠内引流术 肝叶切除,（二）非手术治疗 中西医结合治疗 胆道镜取石 激光碎石,胆囊切除术,切口,显露肝十二指肠韧带,拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带,分离结扎、切断胆囊动脉,分离结扎切断胆囊管,胆囊周围浆膜下注入生理盐水,切除胆囊,温盐水纱布按压创面止血,缝合浆膜，覆
6、盖胆囊床,网膜孔置烟卷式引流,由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。,绝对探查指征： 胆总管内扪及结石； 手术时有胆管炎和黄疸表现。 术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少数病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。,相对探查指征： 过去有黄疸病史； 胆囊内为小结石； 胆囊呈慢性萎缩性改变； 有慢性复发性胰腺炎病史。,胆总管探查术,目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。,胆总管探查的指征是： 有梗阻性黄疸病史； 慢性胆管炎，胆总管扩张10cm 以上、或胆管壁增厚者； 胆（肝
7、）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等； 胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等； 胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者； 肝胆管结石；,胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者； 慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者； 静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。,显露切开肝十二指肠韧带,显露胆总管，在前壁缝两针牵引线,实验穿刺,切开胆总管吸净流出的胆汁,用取石钳取出胆石,胆总管下段结石
8、在左手帮助下伸入刮勺取石,冲洗左右肝管泥沙样结石,灌洗胆总管下段,扩张胆总管下段,放置T形管,缝合胆总管切口,缝合肝十二指肠韧带,胆管空肠Roux-en-Y吻合术,目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应20cm，并应尽量低位，应切除胆囊。,胆肠吻合术手术指征： 缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1520cm以上者； 慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻； 结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。,将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧峡部作纵形刨开，以扩
9、大吻合口。,双侧峡部Y形切开,肝胆管狭窄的成型示意,复杂肝胆管狭窄的成型示意,在十二指肠上缘切断胆总管,关闭胆总管远端,在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合。,空肠近端与空肠远端行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔。,空肠远端的侧面切小口与胆管吻合,胆管与空肠作单层外翻缝合,T形管经空肠引出,胆管与空肠吻合完毕,Oddi括约肌切开成形术 实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在1520cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。 经内镜下括约肌切开取石术 适用于 胆石嵌顿于壶腹部 和胆总管下端良性狭窄，尤其
10、是已行胆囊切除术的病人。,【术后有关处理】 1一般取半卧位，第12天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液25003000ml 日（葡萄糖液、生理盐水等），并补充维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定等镇静止痛。,2腹腔引流可在48小时拔除。如引流较多，可于第三天拔除。 3T管处理：要妥善固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300500ml日，过多或过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时
11、应予以冲洗。, T管逆行胆道造影术可于术后1014天进行：一般经T管注入2030ml有机碘造影剂（浓度为1520）。宜头低位30，先左侧卧位，缓缓注入10ml，再转至仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，待15分钟后可再拍片1张，以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。,T管拔管指征： 时间在2周左右； 胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常； 血清胆红质趋向正常； 抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等， 经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石； 胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。,胆 道 感
12、染,【概述】 胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过可分为急性、亚急性、和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。,【病理变化】,单纯性胆囊炎,化脓性胆囊炎,坏疽性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆囊穿孔,胆管炎,胰腺炎,急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎 慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性验证，约95%的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。约85%的急性胆
13、囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右肩胛下区的放射痛。常伴恶心和呕吐。发热一般在3839，无寒战。1015%病人可有轻度黄疸。,体格检查见右上腹有压痛和肌紧张。墨菲（Murphy）征阳性。白细胞计数常有轻度增高，一般在1000015000/mm3。如病变发展为胆囊坏疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎时，全身感染症状可明显加重，并可出现寒战高热，脉搏增快和白细胞计数明显增加（一般超过20000/mm3）。此时，局部体征有右上腹压痛和肌紧张的范围扩大，程度加重。非结石性胆囊炎的临床表现和结石性胆囊炎相似，但常不典型。,慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约70%95% 的病人合并胆囊结
14、石。由于炎症结石的反复刺激，囊壁增厚，与周围组织粘连。临床上病人多数有胆绞痛病史，尔后有厌食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体检时右上腹胆囊区有轻度压痛和不适感，Murphy征呈阳性。B超检查可确诊。对伴有胆石征者均应行胆囊切除术，不手术者应限制饮食，服用消炎药。,急性梗阻性化脓性胆管炎是在急性胆管炎的基础上，由于未能及时解除胆道梗阻，感染进一部加重，病人除出现一般的胆道感染三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds 五联征。是一种急性重症型胆管炎。,【治疗】 对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑先
15、用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗。对于急性非结石性胆囊炎病人，由于病情发展较快，一般不采用非手术疗法，宜在作好术前准备后及时进行手术治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则上是紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压力。,（一）非手术疗法 1适应证： （1）初次发作的青年患者； （2）经非手术治疗症状迅速缓解者；（3）临床症状不典型者； （4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。,常用的非手术疗法包括： 卧床休息、禁饮食或低脂饮食、 输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱
16、抗生素、尤其是对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵等），最宜按照细菌培养结果适当用药。 腹胀者应予以胃肠减压。,适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌，其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和33硫酸镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。 如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。,对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。 经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）：对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术，以引流胆汁、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。,经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）,（二）手术治疗 适应症
