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1、2012中医医院住院病历、中药处方点评,住院病历、处方质量在医院等级评审检查中的意义,根据二级中医医院评审标准相关部分： 临床科室建设 重点专科建设 中药药事管理 硬件有缺憾，软件少失分,如何评价中医院住院病历水平,1、病历的基本格式 2、病历的内涵水平,医院等级评审病历检查中究竟应该怎样不失分、少失分？,长期任务是临床工作全面提高 （病历的内涵） 短期应该重点关注什么？ （基本格式 ） 考试学-基本分数 中医特色专科优势明显 中医特色治疗突出-但如何体现？,住院病历常见基本问题,字迹、签名应清晰可辨； 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等
2、方法掩盖或去除原来的字迹。 病历应由有相应资格的医务人员书写（执业证书）。 病历书写应使用中文、医学术语和中医术语。数字一律使用阿拉伯数字书写。 各项、各次记录应有时间，记录年、月、日、时、分钟。如： 2011-07-07，16：30,病历相关文书书写时限-核心制度,入院记录应在患者入院24小时内完成。 24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。 24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 首次病程记录入院8小时内完成。 日常病程记录前3天每天记录，病危患者随时记录，每天至少1次。病重患者至少每2天记录一次。病情稳定 ，至少3天记录一次。,病历相关文书书写时限,主治医师查房一般4
3、8小时内完成。 （副）主任医师（科主任）每周至少查房一次。 抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明抢救结束时间及记录时间。 出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时内完成。,住院病历内容,1、首页 2、住院票 3、住院病历 4、首次病程记录 5、病程记录 6、检查检验 7、医嘱,住院病历首页,1、一般项目不全（漏填）：（常见问题） 中医诊断、证型 、编码（是否中医病历？） 西医诊断病名规范、分清主次：ICD-10 （不要用简称） 冠心病-冠状动脉粥样硬化性心脏病 各级医师签名 费用记录,中医诊断、证型,中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995 中医病证分类与代码 (搜索关键
4、词) 例：咳嗽病（编码）：BNF010 病名标识位 : B 科别类目位 : 内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉科、骨伤科 N W F R Y E G 专科系统分类目位:心肝脾肺肾 X G P F S 病名序号位： 病名尾码位：,中医证候分类与代码,风邪侵袭证（ZBF013） 气虚血瘀证（ZYVXM0）,住院记录常见问题,住院记录常见问题,主诉： 主诉尽量精简，一般20字以内， 应用医学术语 发病时间注意与现病史的时间记录保持一致， 注意与第一诊断的关系，明确主诉是入院第一诊断的主要依据。 -,住院记录常见问题,现病史： 起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 主要症状、特点及
5、演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。 伴随症状：描述伴随症状的有关情况。 结合中医“十问”，记录目前情况。 （寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重改变等） -,“十问”歌,明代 张景岳十问歌， 清代陈修园 修改补充 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,住院病历常见问题,既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。 其它情况：包括个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史。,住院
6、病历常见问题,中医望、闻、切诊： 望：面色、目光、舌象 闻：声音、气味 切诊：脉象 例：面色红润，双目有神，偶有咳嗽声，无异常气味闻及，舌红、苔黄腻，脉弦紧。,住院病历常见问题,体格检查： 按查体顺序记录查体的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。 应按系统循序书写。 包括 体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜、全身淋巴结。 头部及其器官。 颈部、胸部，腹部， 直肠肛门、外生殖器， 脊柱、四肢、 神经系统等。,住院病历常见问题,专科检查 体现专科特色 建议脑病科、针灸科、肛肠科或专业性强的科室建议写。,辅助检查： (入院前重要检验及入院后24h内主要检验) 注意： 注明检查结果及其时间。
7、外院检查结果：需注明医院名称和检查日期。 对入院后无条件全面检查的医院尤其重要,住院病历常见问题,住院病历常见问题,（初步诊断） 入院诊断： 中医诊断：胸痹 寒凝血瘀 西医诊断 ：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压病（2级，高危）,首次病程记录（格式）,时间（记录到分钟 如：2012-12-12,15:00） 病例特点 初步诊断 诊断依据： 中医辨病辩证依据： 西医诊断依据： 鉴别诊断 中医鉴别诊断 西医鉴别诊断 诊疗计划：,首次病程记录,病例特点（较简单） 1、主要发病特点、诊疗经过 2、体征 3、入院前检查 4、中医望闻切诊,辨病辨证依据建议格式： 患者因入院，属中医“病”范畴。 舌
8、脉为，征，（辨证内容），综上所述或结合四诊或综观此病，其为病之证。或证之病。 其病位在，病性属，预后。 （ 1、2为必须具备）,首程 (中医辨病辨证依据）,首程：中医辨病辨证依据：,患者以“胸痛”入院。当属中医“胸痹” 范畴；患者年过半百，脏器已衰，脾气衰弱，脾失健运，聚生痰浊，痰浊闭阻心脉，而见胸痹。舌体胖大且边有齿痕，苔白腻，脉滑为痰浊闭阻之象。综观舌、脉、症本病当属胸痹 痰浊闭阻之范畴。 病性属虚实夹杂证，以实为主，病位在心、脾，患者多次发病，当预后差。,患者主因“半身不遂，口眼歪斜”入院，当属中医“中风中经络”范畴。（中风之病，以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之
9、标。）患者老年女性，素体肝肾阴虚，阴虚火旺，风阳内动，上扰于脑，夹于舌故见言语不利，风痰闭阻经络故见肢体活动不利，阴虚风动故见肢体颤动。舌质红，苔薄黄，脉弦。均为肝肾阴虚，风阳上扰之象。 综观舌、脉、症，本病当属中风 中经络 肝肾阴虚 风阳上扰辩证范畴，病性为虚实夹杂，病位在脑。患者虽发病急，但病邪较深，且年老体弱，故预后不佳。,首程：中医辨病辨证依据：,1、中医科护理，级护理、饮食； 2、完善检查（列出具体项目）； 3、中医治则治法、方药、煎服法； 4、辩证使用中成药 5、西医治疗方案 6、中医辨证调护 7、告知,首程：诊疗计划（建议格式）,首程（诊疗计划）：例,1内科护理常规，一级护理。
10、2低盐低脂饮食。 3吸氧。 4完善各项入院检查，尽早做头部CT检查，进一步明确诊断。 5静脉滴注活血化瘀中药制剂：复方丹参注射液20 mL加入5葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，1次天。 6治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血汤加减。 法夏l0g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 水煎服，日一剂，早晚温服（2012-12-032012-12-05） 7保暖，避风寒，调情志，忌生冷辛辣。 8. 已将以上诊断及治疗方案告知患者。 医师：,病程记录常见问题,三级医师查房： 记录时间： 前3天查房记录 手术前病例讨论记录 术后病程记录：连续3天 特护记录,1、主治医生查房记录（3天内）
11、2、主任医师查房记录（7天内）【注意】 1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合,病程记录：上级医师查房记录,2012-12-12,10:30 主治医师查房， 患者（内容为病历摘要，初步诊断，目前的治疗方案，新收的检查单）；主治医师查房，听取汇报后，询病史，无补充（有补充的在此补充），详细查体，无补充（有补充的在此补充）。主治医师考虑：病史同体检、化验单的分析明确诊断，或进一步检查中医病因病机辨证，中西医鉴别诊断治疗上，中西医的治疗，主治医师明确治疗方案 （如果第3天主治医生查房，建议写完整的中医处方）,病程记录：主治医师查房记录,2012-12-26,10:30 主任医师（科主任
12、）查房记录 患者（内容为病历摘要，初步诊断，目前的治疗方案，新收的检查单）；主任医师查房，听取汇报后，询病史，无补充（有补充的在此补充），详细查体，无补充（有补充的在此补充）。主任医师考虑：结合病史、体检、化验单分析病情；诊断上是否需要进一步明确，进一步检查项目；中医病因病机辨证，中西医鉴别；副高以上要写治疗研究进展，如果上级未说明，下级医生请抄一段书，内容不能空洞。辨证调护，预后分析。中西医的治疗方案，中药方。,病程记录：主任医师查房记录,病程记录的基本内容要求：,(1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等
13、；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断。 (2)各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。 (3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，要求有理有据。 (4)原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。 (5)详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。,【重点】1、3天1次，有变化就要记录2、内容3行3、中医药内容，特别是中药处方,针灸科可以写针灸处方。，,普通病程记录,术前讨论记录、术前小结 格式和内容按照规范要求执行。 实施任何手术的患者，均要求在手术前完成术前小结。病情较重或手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，
14、要求在手术前完成。注意对手术的风险、预后、防范措施要记录清楚。不用单独另页书写，与病程记录连续，保持病历的连续性，完整性。 急诊手术按照急诊工作要求完成。,术后病程记录 按照医疗行为的先后，术后病程记录应该连接在手术记录后，因为手术记录是单页独立书写，术后病程记录重新另页开始，从理论上讲是可行的。可以给我们一定空间对术前讨论或术前小结进行补充。 手术后前3天，要求每天记录病情变化情况。各值班医师要及时记录临时给予的对症处理和用药的情况，记录上级医师查房的指示意见和执行情况。,医嘱单常见问题,1、长期医嘱： 体现专科特色： 特色中医药治疗项目 ：针刺、艾灸、中药外洗 西药使用不能违背医疗常规。
15、如抗生素使用剂量、时间（参考抗生素相关的管理规定）； 西药配伍禁忌：如癫痫与喹诺酮类 规范药物名称，不用代号、商品名。 2、临时医嘱： 体现专科特色的专科检查,疑难（危重）病例讨论、死亡病例讨论,要有中医内容： 至少有中医病因、病机分析、预后分析 治疗可考虑 生脉注射液、醒脑净、清开灵等； 科室内疑难危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录与住院病历吻合（可查）,关于（重点）专科诊疗方案的体现：,中医诊断 治则方剂 中药 其他特色治疗,首程 住院记录 病程记录 （尤其三级医师查房） 医嘱,以上必须与科室制定的诊疗方案吻合,电子病历、普通打印病历,电子病历（电子签名需要认证） 普通打印病历（手写签名） 复制病历时注意 时间、内容的前后次序 避免严重错误：男女、体检 异常 尽可能有所变化，不要千篇一律（多几个模板）,
