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1、1,冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,2,预习目标检测题,典型心绞痛患者含服硝酸甘油后疼痛缓解时间多在 A 几秒钟内 B 15分钟 C 1015分钟 D 20分钟左右 E 30分钟以上,3,心绞痛发作时首要的护理措施是 A 立即描记心电图 B 观察疼痛性质 C 给予吸氧 D 让病人坐下或卧床休息 E 建立静脉通路,4,心绞痛发作是的心电图表现是 A ST段压低0.1mv B ST段抬高0.05mv C 宽而深的Q波 D QRS-T波群完全消失 E 出现大小不等、形态各异的f波,5,对冠状动脉狭窄性病变的诊断具有确诊价值的检查
2、是 A 心电图 B 超声心动图 C 胸部X线 D 冠状动脉造影 E 血清心肌酶,6,急性心肌梗塞患者突然出现明显呼吸困难，两肺满布湿罗音，心率100次/分，律齐，此时应首先考虑的诊断是： A 肺部感染 B 肺梗塞 C 急性左心衰 D 心脏破裂 E 室壁瘤形成,7,下列心肌梗塞的治疗方法中，能够使闭塞的冠状动脉再通的治疗是 A 吗啡皮下注射 B 利多卡因静脉注射 C 尿激酶静脉注射 D 硝酸甘油含服 E 安装起搏器,8,课时教学目标,了解冠心病的概念、病因和类型 熟悉心绞痛、心肌梗死的概念、病因病机、临床表现、辅助检查、诊断治疗要点 掌握心绞痛、心肌梗死的护理,9,概述,冠状动脉粥样硬化性心脏病
3、：是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病 冠心病：包括CAHD和冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病 发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见,10,动脉硬化,动脉硬化：是指动脉以发生非炎症性、退行性和增生性病变为共同特点的一组疾病 动脉粥样硬化（atherosclerosis AS）：是动脉硬化中常见而最重要的一种,11,动脉粥样硬化的病因,高年龄：多见于40岁以上，49岁以后进展较快。目前认为本病根植于青年、发展于中年、发病于老年 高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低
4、，易患本病 高血压：资料显示，高血压病人患本病是正常血压者的4倍，冠状动脉硬化病人6070%有高血压,12,高血糖：糖尿病病人中本病发病率较无糖尿病者高2倍 高体重：超标准体重的肥胖者易患本病 其他：性别、吸烟、饮食、职业、遗传、A型性格等易患本病,13,冠心病的临床分型,隐匿型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病,14,心绞痛,angina pectoris,15,一、心绞痛的概念,是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征,16,二、心绞痛的临床表现,1.症状：以发作性胸痛为主要表现
5、，特点为： 部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前区、常伴有放射 性质：为压榨性疼痛，可伴有濒死感 诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟 持续时间：短，一般在停止原来活动后或舌下含服硝酸甘油后15分钟内缓解,17,二、心绞痛的临床表现,2.体征 发作时出现面色苍白、表情焦虑、皮肤发冷或出汗、血压升高、心率增快。,18,三、临床分型,分型的目的：有利于判断病情、选择治疗、估计预后 我国参照WHO“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，分为 劳累性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛,19,1.劳累性心绞痛,特点：心绞痛由体力劳动或情绪激动等增加心肌需氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅
6、速消失 又可分为： 稳定型心绞痛：指1-3个月内发作次数、每次发作的诱因、疼痛的程度、性质、持续时间、缓解方式大致相同。最常见 初发型心绞痛 恶化型心绞痛,20,2.自发性心绞痛,其特点为：疼痛的发作与劳累、情绪激动等增加心肌耗氧量的因素无关；常在休息时发作；疼痛程度较重，时限较长，含服硝酸甘油不易缓解。 其机制可能是与冠状动脉大分支痉挛有关 又可分为： 卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生 变异型心绞痛：发作时ST段抬高 急性冠状动脉功能不全：又称中间综合症 梗死后心绞痛,21,四、辅助检查,ECG： 心绞痛发作时，可出现ST段压低、T波低平或倒置；变异性心绞痛ST段抬高。 运动负荷试验心电图：若
7、出现ST段水平型或下斜型压低0.1mv，持续0.08秒为阳性； 动态心电图：可提高检出率 冠状动脉造影：本检查具有确诊价值 ，管腔面积缩小70-75%以上会严重影响血供，50-70%有一定意义,22,五、诊断要点,根据心绞痛的典型发作史；心电图常可明确诊断；必要时可作冠状动脉造影 对已确诊的心绞痛患者需进一步做出临床分型,23,六、治疗要点,终止发作： 1.立即停止活动。 2、舌下含： 硝酸甘油，12分钟即能缓解； 硝酸异山梨醇，5分钟有效； 3、口腔喷雾剂：硝酸异山梨醇酯，数秒可奏效。 副作用：头昏、面红、心悸、偶有血压下降，首次用药应平卧片刻，必要时吸氧，青光眼忌用。,24,六、治疗要点,
8、预防发作：可选用下列4类药物 避免诱因，治疗危险因素 药物： 硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛 -受体阻滞剂：如心得安、倍他乐克等 钙离子通道阻滞剂：维拉帕米 抑制血小板聚集的药物：如阿司匹林、潘生丁 其他：介入治疗；外科治疗,25,八、护理,主要护理诊断 疼痛：胸痛： 与心肌缺血有关 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 焦虑：与频繁发作心前区疼痛有关 知识缺乏：缺乏有关冠状动脉造影或PTCA的知识有关 潜在并发症：心肌梗塞,26,护理措施,休息 ：发作时应立即停止活动，卧床休息 硝酸酯类药物的护理 ：副作用有面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等 避免诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟
9、 病情观察 心理护理 给氧,27,作业及思考题,名词解释：心绞痛 劳累型心绞痛 简述心绞痛的临床表现特点,28,急性心肌梗塞,Acute Myocardial Infarction AMI,29,一、概念,是指因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死 ，属于冠心病的严重类型,30,二、病因病机,1.基本病因：是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄（超过75%）,31,32,二、病因病机,2.病机：在冠脉严重狭窄的基础上，若出现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗塞 粥样斑块增大、破溃、出血、血栓形成等使管腔完全闭塞 心律失常、休克、脱水等使冠
10、状动脉血流量锐减 重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增,33,34,三、临床表现,先兆症状：可在心肌梗塞数日或数周前出现，主要有： 既往无心绞痛者新近出现心绞痛 原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不明显等,35,（一）主要症状,1.疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是： 无明显的诱因，常于休息时发生 部位和性质与心绞痛相似 疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗、有濒死感 持续时间长,可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无法缓解 2.全身症状：发热，WBC增高、ESR增快等,36,（一）主要症状,3.心律失常：其特点为 是心肌梗塞极为常见的症状，
11、多发生在起病的12周内而以24h内最易出现 可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常见。 频发（5次/分）、多源性、成对或R on T现象的室早，常易诱发心室颤动 前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞,37,（一）主要症状,4.心衰： 因心肌坏死导致心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰 ，随后也可发生右心衰 5.休克 主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致 6.胃肠道症状： 疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现,38,并发症,乳头肌功能失调或断裂 ：因乳头肌缺血坏死所致，引起瓣膜脱垂和关闭不全 心脏破裂：少见，但为最严重的并发症，常致病人死
12、亡 心室壁瘤的形成 ：可引起心衰、心律失常、栓塞等 栓塞：为附壁血栓形成并脱落所致 心脏梗死后综合征：梗死后数周或数月内出现：心包炎、胸膜炎，肺炎等,39,有关检查,ECG： 急性期可出现病理性Q波，ST段呈弓背向上型抬高，T波倒置，或呈冠状“T” 定位：V1V3为前间壁 、 V1 V5广泛前壁、aVF下壁、aVL高侧壁 血清酶学检查：CPK、AST、LDH增高，其中CPK-MB、LDH1的特异性更高，心肌肌钙蛋白I或T的出现或增高是反映心肌梗塞更具敏感性和特异性的指标。 其他：放射性核素检查、超声心动图检查,40,诊断要点,依据：典型临床表现、特征性ECG、血清心肌酶学检查常可作出诊断,41
13、,治疗要点,般治疗和监护：休息，吸氧，持续心电图、血压、呼吸监护（CCU） 解除疼痛： 剧烈疼痛常使患者极度不安、烦躁，从而加重心肌负担，并易发生休克、严重心律失常、甚至心脏破裂，故应尽快解除 药物：哌替定、吗啡；硝酸甘油或消心痛；严重者可行亚冬眠治疗,42,1.溶解血栓治疗,作用机制：使用纤溶酶激活剂，在起病的36小时内使用，可使血栓溶解、冠脉再通。 常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 禁忌症：有出血、出血倾向和出血史者，严重肝肾功能不全者、活动性溃疡病者、血压过高者、新近手术和伤口未愈合者,43,2.消除心律失常,室早或室速：使用利多卡因 发生室颤时：立即采用非同
14、步直流电复律 缓慢心律失常者：可用阿托品 发生严重的房室传导阻滞时：可安装临时起搏器,44,3.控制休克,采用升压药和血管扩张剂 补充血容量 纠正酸中毒,45,心衰的治疗,以镇痛和利尿为主：可选用哌替啶和速尿 血管扩张剂的应用：可选用硝酸酯类、硝普钠、多巴酚丁胺 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）：效果好，已广泛使用于临床 注意：在急性心肌梗塞发生后的24小时内应尽量避免使用洋地黄制剂,46,护理,护理评估 主要护理诊断： 疼痛 胸痛：与心肌缺血坏死有关 有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 活动无耐力：与氧的供需失调有关 潜在并发症：心律失常；心力衰竭 护理计划,47,主要护理措施 休息：前3天绝对卧床休息，以后根据病情合理安排活动。原则是即不能一味卧床、不活动，又不能操之过急、过分活动。 饮食：进食清谈、易消化、富含纤维素食物，宜少量多餐。 给氧：2-4L/分氧流量给氧，必要时可面罩给氧 心理护理：解除焦虑、烦躁等情绪，减少耗氧 药物护理：止痛药、溶栓药、抗心律失常药等 排便护理：瞩病人严禁用力排便；急性期常规使用缓泻剂,48,健康教育,防治AS的危险因素 合理的运动和锻炼 避免诱因 随身携带抗心绞痛药 指导病人用药：遵医嘱使用药物,
