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1、股骨骨折合并肺脂肪栓塞病人的诊治及护理 急诊病区 张燕娜,现病史,患者2016年8月15日工作时被工程车撞伤后挤压致胸部、右腕左大腿腰部等多处肿痛畸形伴活动受限，伤时无昏迷史，无胸闷心悸、腹痛腹胀等不适，急送本院就诊拍片X线示：1.左侧股骨上段骨折 2.腰2、3右侧横突骨折 3.右耻骨上支结构紊乱 4.右桡骨远端粉碎性骨折；CT示：1.头颅未见明显异常 2.右肺中叶结节灶、两下肺间质性改变、两肺下叶条索灶、两侧胸膜增厚粘连 3.左侧髋臼前柱骨折。为进一步治疗拟上症收住入科。入科时患者神志清，精神软，脸色略显苍白，测T 37.0，P84次/分，R20次/分，BP111/65mmHg,胸部压痛存，
2、两肺听诊呼吸音清，上腹部轻压痛，无反跳痛；右腕关节肿胀畸形，远端手指血运良好，感觉稍麻木，活动稍受限；腰部棘突右侧压痛，骨盆挤压分离症阳性，双髋活动受限；左大腿肿胀畸形，远端肢体血运感觉活动正常；左胸部及左上臂可见大面积细小出血点。入院后在局麻下行左胫骨结节骨牵引术。医嘱予一级护理，禁食，心电监护吸氧，监测生命体征变化；予克沙抗感染，兰索抑酸护胃、预防应激性溃疡，环磷腺苷葡胺消肿，地佐辛止痛对症治疗。予以卧床制动，指导患者家属肢体功能锻炼，预防肺不张、血栓形成及肢体肌肉萎缩。19日复查胸部CT示：新见两肺弥漫细支气管病变，20日晨起患者血氧饱和度下降，3L/分吸氧状态下维持在95-96%左右，
3、无明显胸闷气促、咳嗽咳痰、呼吸困难等不适，考虑脂肪栓塞，立即予甲强龙80mg静推、低分子肝素抗凝治疗。24日复查胸部CT示：两肺弥漫细支气管病变较前明显吸收好转。8月30日在臂丛+腰麻下行右桡骨+左股骨骨折切复内固定术，目前病情稳定。,概念,脂肪栓塞综合征（FES）是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。,发生的原因,脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，
4、尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。 1、骨折.主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。尤以股骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高。闭合骨折发病率是开放性骨折5倍。 2、骨折手术.在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔压力骤升，脂肪颗粒进入静脉。 3、软组织损伤.多数由手术或外伤累及软组织所致。 4、其他原因.烧伤、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂症等。极为罕见。,诱因,周身原因： 1、休克：低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留并形成栓子。 2、弥散性血管内凝血：加重栓塞的病理改变。 3、全身感染：革兰氏阴性菌败血症，加重或诱发该综合征。 局部因素： 1、直径小于720微米的脂肪栓子
5、直接进入肺循环。 2、脂肪栓子经肺-支气管动脉交通支进入体循环。,临床表现,一)肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2和PCO2； 二)无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷； 三)皮肤粘膜出血点。 几种次要症状： 1)心率120次min； 2)体温39； 3)血小板计数150109L； 4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞； 6)难以解释的红细胞压积降低。,临床分型,1典型脂肪栓塞综合征：多在48小时内出现典型的脑功能障碍症状且常进展为木僵或昏迷，呼吸困难，通常有心动过速和发热。睑结膜、及皮肤有特殊点状出血点。 2不完全型或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤史，伤后
6、1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性症状。故易被忽略。 3爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的表现。常由尸检证实。,肺部表现,发生率约75%。开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但有时可能成为FES的早期体征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。,肺部表现,胸部X线片（右图） 胸部CT片（下图）,大脑表现,发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗
7、及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定。,大脑表现,脑部CT示,瘀点,发生在大约50%-60的病人中，常在伤后24-48h内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。瘀点通过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管周围出血所包围。,瘀点,预 防,FES的病理生理途径仍不十分清楚，外伤后预防性的措施需引起足够的重视。 1）在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过
8、程中强调有效的制动和轻柔的操作。 2）早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。 3）血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。 4）骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。 5）药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。,治疗,一、纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量。 二、呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持。 1、对亚临床脂栓，鼻管或面罩给氧，PaO2维持在70-80mmHg 2、重症临床脂栓 迅速建立通畅气道，呼吸机治疗。 三、减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗。 四、抗脂栓的
9、药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。,护理重点,密切观察病情变化 (1)生命体征监测，及时发现病情改变：多发骨折、严重骨折及骨折大手术后应给予心电监护，尤其注意血氧饱和度的变化，脂肪栓塞综合征患者早期症状及体征多不典型，在护理严重骨折或长骨骨折患者时，应及时观察生命体征变化及与骨折不相符的症状体征，该组患者入院时均神志清楚，生命体征平稳，但在伤后或术后突发胸闷、神志不清或疲乏嗜睡等，护士要有高度的责任心，准确判断病情变化，及时报告医生，采取有效治疗措施。,（2）重视患者主诉：对于创伤较严重的骨折或骨折大手术后，患者自述胸闷不适时，应及时观察血氧饱
10、和度，及早给予大流量吸氧，有利于病情的康复。 （3）体位：注意保持骨折肢体安全有效的制动妥善制动、牵引伤肢，抬高患肢并保暖，观察患肢末梢血液循环。如有异常及时报告医师予以相应处理。,基础护理,(1)重视呼吸功能支持，保持呼吸道通畅：呼吸监护有关全局，十分重要。保持呼吸道通畅。按病情需要予吸痰、给氧、高压氧疗、气管插管、气管切开、使用人工呼吸机等, 并做好相应的护理。注意呼吸频率、吸氧浓度、用持续高流量面罩吸氧，血氧饱和度维持在95%以上，面罩放置不宜全封闭，要留下透气间隙，否则患者有胸闷加重的感觉。 (2)控制肺部感染，及时吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不张。 (3)减少脂肪进入血流的机会：肢体
11、固定要确切，尽量少搬动患者，进行各项操作时要轻柔。,(4)控制输液速度：重症脂肪栓塞综合征患者由于缺氧时间较长，脑、肺有不同程度的缺氧水肿表现，在维持足够血容量纠正贫血的同时，要严格控制输液速度，4060滴/分，以免加重病情。 （5）注意水及电解质出入量平衡。严格24 h 液体出入量统计 （6）加强营养：给予低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食，提高机体免疫力。 （7）心理护理： 对清醒患者要做好解释工作, 缓解紧张情绪,减轻心理压力，使其积极配合治疗 抢救时护士应集中精力,镇定自若,以有序、沉着自信的工作行为影响患者的情绪。,（8）观察用药反应：脂肪栓塞综合征患者均需要应用大剂量激素、广谱抗菌素及能量蛋白等支持疗法，护士要熟悉各种药物作用的不良反应和配伍禁忌，注意观察是否有应激性溃疡出血、肝肾功能损害和皮疹等。 （9）预防褥疮：病情严重时，患者大小便失禁，应及时给予更换被单、衣裤、擦澡，保持床单位清洁干燥，使用气垫床，受压处皮肤定时给予按摩。 （10）高热患者给予冰枕、冰帽或冬眠疗法以降低脑细胞耗氧, 保持室内清洁、安静及合适的温度和湿度, 及时更换被汗湿的衣服和被褥。 （11）患者病情允许的情况下及时指导并鼓励功能锻炼。,Thank you !,
