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1、中高危患者全麻术中低血压防治策略,*医院 *,国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊生命的最后十一小时会给我们以启示： 6月25日凌晨1时30分，他的私人医生穆里让杰克逊服用10mg克安定片，杰 克逊无法入睡；凌晨2时，穆里将2mg氯羟安定缓慢注射进杰克逊的静脉， 无效；凌晨3时，穆里为杰克逊注射了2mg咪唑安定，无效；凌晨5时，穆里 再次为杰克逊注射2mg氯羟安定，杰克逊仍睡不着； 7时30分，杰克逊再次 注射2mg咪唑安定，杰克逊仍醒着；10时40分，在“杰克逊再三要求”下，穆 里为其注射了利多卡因稀释的25mg丙泊酚，杰克逊最终入睡。10时50分， 已经在杰克逊床边坐了10min的穆里离开，前
2、往洗手间；11时, 杰克逊停止 了呼吸， 穆里立即为其进行心脏复苏术，同时注射0.2mg安定类药拮抗 剂氟马西尼，最终未能挽救杰克逊的生命。,国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊最后11小时,6月25日杰克逊生命的最后11小时 1:30 口服安定10mg，无法入睡 2:00 2mg氯羟基安定缓慢注射，无效 3:00 2mg咪唑安定注射，无效 5:00 2mg氯羟基安定注射，无效 7:30 再次注射2mg咪唑安定，无效 10:40 杰克逊“再三要求下”注射利多稀释的丙泊酚25mg 10:50 穆里10分钟后离开杰克逊，前往洗手间 11:00 杰克逊停止呼吸-穆里CPR-注射氟马西尼-死亡,给我们的启
3、示,在这起事件中，穆里的思考出现了问题 当杰克逊无法入睡时，他频繁换药，而没有从剂量上思考，最后出现药物副作用的协同和叠加。 我们在临床麻醉中，有的医生表现类似，当神经阻滞麻醉（如臂丛阻滞）效果不好，麻醉医生给各种镇静及镇痛药，甚至包括丙泊酚及氯胺酮，就不直接改正规的全身麻醉，最终病人呼吸抑制而出现意外。 在复合全身麻醉中，术中用了很多种麻醉药，术后病人不醒，你不知道是那种药的问题。,思考：面对中、高危患者低血压态度？ 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？,纲 要,术中低血压 目前低血压防治策略 甲氧明药理作用及临床应用,麻 醉,全麻,心脏抑制,血管扩张血压下降,中枢抑制,椎管内麻醉,交感神经阻滞
4、 血管扩张,迷走神经兴奋 心率不稳,全麻腰硬联合,诱导时血压过低,*庄心良、曾因明主编现代麻醉学，人民卫生出版社，2006.11，第3版 *Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.,麻醉低血压！,术中低血压,定义：（Intraoperative Hypotension） 是麻醉过程中最常见的并发症之一 到目前为止至少有50种以上的标准（血压相对值，绝对值） SBP80 mmHg或 MBP5560 mmHg,，或SBP或MBP
5、减少2025% 以上（最常用）,ANESTHESIOLOGY 2007; 107:21320,全麻诱导后低血压的预测,荟萃分析： 4096例全身麻醉患者 诱导期低血压,影响因素,Statistically significant multivariate predictors of hypotension 010 min after anesthetic induction included:ASAIII-V, baseline MAP 70 mm Hg, age 50 yr, the use of propofol for induction of anesthesia, and incre
6、asing induction dosage of fentanyl. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622-628,统计显示： 全麻诱导后010min发生低血压受多因素影响：ASAIII-V； age 50 yr,；MAP 70 mmHg; 丙泊酚；增加芬太尼剂量,全身麻醉诱导期,低血压更多发生在诱导期，约为9%左右 Reich 等1对4096例择期全麻的患者调查，发现9%的患者于全麻诱导后010min发生严重的低血压，且在诱导后510min发生率更高（MAP减少大于40%或MAP70mmHg） 诱导后低血压可延长麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率 与
7、无诱导期低血压的患者相比，死亡率分别为8.6%和13.3%（P0.02）1 特别是老年患者，其在麻醉诱导期血流动力学变化显著，有可能诱发广泛的并发症和意外2,1. Reich DL,Hossain S,Krol M, al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesiaJ. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622628 2.陈序,孙宏颖,刘敬臣. 七氟醚和异丙酚在老年人麻醉诱导插管时应激反应的观察J.微创医学,2008,3(5):530531,老年患者麻醉中低血压更常见,老
8、年和体弱者自主神经功能失调较易受麻醉药影响，而导致低血压。 老年人心血管功能减退，心排出量降低导致低血压。 老年和体弱者血容量不足，术中出血渗血过多或脱水利尿过度，而至血容量不足，导致低血压。,冠心病患者,冠心病患者围术期循环动力学的管理原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血 心肌氧耗的影响因素：心肌收缩力；心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；心率 围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm,停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡 冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间 围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此,腹部手
9、术患者,腹部外科手术中的容量管理与术后转归中提到，越来越多的研究证据表明，围术期液体过量会导致并发症和死亡率的升高，审慎的液体治疗有助于改善则起伏不大手术的术后转 Nisanevich和Felsenstein等多中心随机对照，观察者盲法试验中，限制输液策略对择期腹内大手术的术后转归（包括胃肠道功能恢复、平均住院时间等）有益。“限制输液”原则为“丢失的液体必须补充而过量的液体应该避免”。,适量的液体联恰当血管活性药物，可减少肺水肿发生及避免心衰症状加重,术中低血压危害,可延长患者麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率 与无诱导期低血压的患者相比，死亡率分别为8.6%和13.3%（P0.02）1 特别是
10、老年患者，其在麻醉诱导期血流动力学变化显著，有可能诱发广泛的并发症和意外2 术中低血压与老年患者早期认知功能障碍的发生关系密切 可致患者围术期中风几率增加 是术后心肌缺血及梗死的重要影响因素之一 影响肝脏、肾脏移植后的预后 是患者术后一年生存率的独立影响因素,1. Reich DL,Hossain S,Krol M, al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesiaJ. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622628 2.陈序,孙宏颖,刘敬臣. 七氟醚和异丙酚在老年人麻醉
11、诱导插管时应激反应的观察J.微创医学,2008,3(5):530531,思考？,如何降低 中、高危患者 低血压发生率？,目前低血压防治策略,目前采用的预防术中低血压方法,个性化麻醉方案：药物选择、麻醉深度控制、调整电解质等 术前急性血液稀释（preload）：晶体，胶体 术中补液（coload）：晶体，胶体，晶胶混合 术中使用升压药 诱导期预注升压药：麻黄碱、甲氧明,存在的问题,Oxygen Supply,Oxygen demand,快速输液：心脏前负荷，心衰、水肿。 麻醉深度：应激反应，血流动力学变化加剧。,Kluger MT. Ephedrine may predispose to arr
12、hythmias in obstetric anaesthesia J. Anaesth Intensive Care ,2008,28:336 。 陆军,石学银.小剂量多巴胺的临床应用进展J.上海医学,2010,33(4):379381,麻黄素、多巴胺：加快心率，增加心肌氧耗量，可能引起心律失常1-2,有关容量治疗的研究,研究证实高张液体复苏所致循环动力学的改善是短暂的*,静脉输注晶体/ 胶体液的缺点 晶体液：短暂的血流动力学改善/外周水肿（蛋白稀释）/肺水肿（蛋白稀释增加肺动脉收缩压） 胶体液：费用贵/凝血病（右旋糖酐HES明胶）/肺水肿（毛细血管漏）/降低肾小球滤过率/渗透性利尿,PAU
13、L G BARASH. Clinical Anesthesia. 2004,478. P：116117,容量治疗防治麻醉低血压存在不足！,血管活性药（肾上腺素受体激动剂）是防治麻醉低血压可靠的方法,针对麻醉低血压机制用药 补充因交感抑制的递质不足的影响 直接作用于（心）血管的受体 (/) 有效调节血管张力，增加外周阻力提升血压,PAUL G BARASH. Clinical Anesthesia. 2004,478. P：624625,肾上腺素能受体的心血管作用,理想药物,麻醉药理学段世明主编，全国高等医药院校教材供麻醉学专业用,不同肾上腺素能受体激动剂作用特点,麻醉药理学段世明主编，全国高等
14、医药院校教材供麻醉学专业用,1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）,2011年，Thiele等在Pubmed通过限定methoxamine 和phenylephrine关键词，搜索英文发表的随机、对照人的试验研究，共搜到463篇文献 整理后，2011年8月在Anesth Analg杂志113期发表两篇综述,- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 284-96 - Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304,- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011 ;
15、113(2): 297-304,1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）,Alpha1-激动剂 生理学意义,- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 284-96,1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）,Alpha1-激动剂 临床应用意义,1激动剂被推荐为主动脉狭窄、Fllot四联症等流出道阻塞患者低血压和围产期孕产妇低血压的一线用药 1激动剂对增加颅脑损伤患者的脑血流灌注、改善蛛网膜下腔出血患者血管痉挛存在争议,- Thiele RH, et al. Anesth Analg. 2011; 113(2): 284-96 - Thiele RH, et a
16、l. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304,1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）,去氧肾上腺素（苯肾、新福林）,去氧肾上腺素，半衰期短，约5min，需反复用药，升压迅猛，液体需要两次稀释 药理作用： 去氧肾上腺素能促进去甲肾上腺素的释放，注入体内10%的苯肾上腺素在体内可以释放4倍的注入的药量，因而能发生极其危险的高血压反应 去氧肾上腺素存在严重的副作用： 眼用苯肾上腺素除可以引起血压急剧升高外，还发现一些机理不清 的全身严重副作用 心肌梗塞：1978年Fraunfelder等人收集了用10%新福林点眼所引起的副作用共33例，其中有15例发生了心肌梗塞，其中11例死亡 肺栓塞、蛛网膜下腔出血、肺水肿,甲氧明：升压更温和平稳，且维持时间515min相对较长，更适合术中低血压，无需二次稀释，使用更方便,升压迅速 循环平稳可控 麻醉中支持、恢复和维持血压的理想用药,诺复康（盐酸甲氧明注射液）Methoxamine Hydrochloride
