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1、1,急危重症的早期评价与处理,襄樊市中心医院急诊科,2,主要内容,急危重症概述 急危重症的处理原则 常见急危重症的应急处理,3,一 概述,急危重症病医学（Critical Care Medicine) 上世际80-90年代新兴的一门临床学科，该学科的兴起大大提高了急危重症患者的抢救成功率,4,学科主要研究内容,对急危重症伤病人如何能采用更迅速、更有效、更有组织的抢救措施和救治手段 探讨如何减少并发症，降低伤残率和死亡率的新方法 探讨与急救密切相关的基础理论、基础实验性研究和管理学方面的问题 以现代高科技技术为依托，探讨与急救相关的器材、 设施、药物的进展与改良 探讨如何处理灾难医学中所遇到的问
2、题,5,二 急危重症的处理原则,6,一、首先判断病人是否有危及生命的情况,强调预测和识别危及生命的情况，不重于确定诊断 预测危及生命的情况重点在于注意其潜在的病理生理改变，以及疾病的动态发展 考虑如何预防 “不良结果” 的发生及对策,7,二、立即稳定危及生命的情况,对危及生命的情况必须立即进行直接干预和处理以使病情稳定，对预期可能会演变为危及生命的情况也须进行干预 必须清楚与现有症状有关的病情的危险程度，要严密监测病情的发展，并随时采取必要的处理手段,8,三、优先处理病人当前最为严重的问题,强调时效观念，首先处理危及生命及最为严重的情况 “重病优先” 原则,9,四、选择适当的辅助检查,合理选择
3、能提供诊断信息的辅助检查，它们具有把治疗和诊断相结合的特殊价值，特别是需要进行鉴别诊断时更为重要 辅助检查对确立准确诊断有帮助，但不能过分依赖,10,五、确诊不一定是必要的,在作出某些重要处理之前不一定要确诊疾病 在不能确诊的情况下仍要对疾病作出早期处理,11,小 结,时间紧迫：诊断与治疗需要同时进行 明确重点：稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始 初步诊断：详细的了解病史非常重要 合理实用：辅助化验检查有助疾病诊断 生命支持：为进一步检查治疗争取时间,12,三 常见急危重症的应急处理,13,心跳呼吸骤停 休 克 急性心肌梗塞 急性左心功能衰竭 急性中毒 急性创伤,14,一、
4、心跳呼吸骤停,早期评价： 原则上是一看、二摸、三听，并要求迅速准确的在 1030秒内作出初步结论 1.神志丧失 2.呼吸停止 3.大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失 4.大小便失禁，提示心跳停止已超过20秒 5.瞳孔散大，提示心跳停止已超过 45秒，瞳孔固定 （毫无反射），提示心跳停止已超1-2分钟,15,2000-2010年CPR-ECC指南内容的变化,16,17,18,二、休 克,早期评价： 1.神志：不同程度改变（意识障碍或昏迷） 2.心率：多增快，脉搏100次分或不能触及 3.皮肤：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 4.血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30mmHg 5.呼吸：早期增快，晚期呼
5、吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 6.尿量：少尿，量0.5ml/（kgh）,19,卧床休息，头低位，开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道、紧急配血备血 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量） 镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主,休克处理流程,20,休克处理流程,初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液 2040ml/kg 等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）1
6、00200ml/510min 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收缩压70mmHg 去甲肾上腺素0.530g/min 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml 静脉滴注,21,休克处理流程,病因诊断及治疗,后续治疗,22,三、急性心肌梗塞,早期评价：快速评估（10分钟） 1.迅速完成12导联的心电图 2.简捷而有目的询问病史和体格检查 3.检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 4.必要时床边X线检查,23,急性心肌梗死抢救流程,停止活动，绝对卧床休息 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%
7、以上 阿司匹林160325mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520g/min 静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 收入ICU病房,24,四、急性左心功能衰竭,早期评价： 1.呼吸困难 2.强迫体位 3.皮肤湿冷、紫绀、苍白 4.大汗烦躁 5.脉搏细速 6.咳粉红色泡沫样痰 7.少尿 8.血压变化、意识障碍,25,急性左心功能衰竭处理流程,紧急处理： 取坐位，双腿下垂 大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道，控制液体入量 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 心理安慰和辅导,26,急性左心功能衰竭
8、处理流程,镇静 ：吗啡310mg静脉注射或肌肉注射，必要时15 分钟后重复 利尿：呋塞米，液体潴留量少者 2040mg 静脉推注，重度液体潴留者40100mg 静脉推注或 540mg/h 静脉滴注 扩血管：（平均血压70mmHg） 1.硝酸甘油，以20g/min开始，可逐渐加量至200g/min 2.硝普钠，0.35g/（kgmin） 3.酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.52mg/min,27,急性左心功能衰竭处理流程,正性肌力：有外周低灌注的表现或肺水肿者适用 1.多巴酚丁胺：220g/（kgmin）静脉滴注 2.多巴胺：35g/（kgmin）静脉滴注具
9、有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 3.肾上腺素：1mg静脉注射，35 分钟后可重复一次，0.050.5g/（kgmin）静脉滴注 4.洋地黄：（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰） 西地兰：0.20.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次,28,五、急性中毒,急性中毒诊断要点：结合病史与现场调查，临床与体格检查、毒物检验等资料综合分析,29,根据常见特殊中毒综合征的临床表现明确诊断,有大汗、流延、瞳孔小、肌震颤、胆碱脂酶活力降低等胆碱能危象时，可诊断有机磷类化学物中毒； 严重紫绀、高铁血红蛋白含量增高时可诊断硝基化合物中毒； 呼吸缓慢，昏迷，针尖样瞳孔，可诊
10、断为阿片类中毒； 皮肤黏膜呈樱桃红色，碳氧血红蛋白浓度增高，可诊断为一氧化碳中毒等。,30,用某些毒物的特效解毒剂试验治疗可帮助诊断 如昏迷病人用纳洛酮静脉注射后清醒，提示为阿片类中毒。 毒物标本、呕吐物、血、尿等毒物快速检测，可为诊断提供依据 急性中毒诊断应包括：致病毒物、种类、中毒途径、受损器官、病变性质及其严重程度。,31,急性中毒的处理原则,1.心跳呼吸骤停要立即进行抢救，心肺复苏，边稳定生命 基本体征边进行中毒解救； 2.采取各种措施清除未吸收的毒物； 3.加快排除已吸收的毒物； 4.尽快使用特效解毒剂； 5.毒物不明或无特效解毒药时，针对临床表现的毒效应，积极进行对症治疗,32,六
11、、 急性创伤,在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤 1.简要询问病史，了解伤情 2.监测生命体征，判断有无致命伤 3.按照“CRAMS评分法”顺序检查 4.必要的辅助检查,33,总分910为轻伤，78为重伤，6分以下为极重度伤,CRAMS评分法,34,处理原则（1）,生命支持： 1.呼吸道管理 2.心肺脑复苏 3.抗休克治疗,35,救治原则（2）,1.以颅脑损伤为主的患者则应首先输入甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行各项检查 2.以失血为主的患者，如实质性脏器破裂、血管损伤、骨盆或长骨骨折等，要立即快速输液 3.将各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需要从全局的观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，切不可将各部位的损伤孤立地隔离开来,36,救治原则（3）,进一步处理： 多发伤患者在得到初步的复苏和生命支持后，生命体征相对趋于平稳，可行进一步的检查，并根据检查结果进行相应的处理,37,谢谢！,
