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1、妊娠急性脂肪肝的护理,2015.1.25,目录,一、定义 二、病因 三、临床表现 四、诊断标准 五、治疗 六、护理诊断 七、护理措施 八、健康教育,定义,妊娠急性脂肪肝（AFLP）又称产科急性假性黄色肝萎缩,是发生在妊娠晚期的一种严重并发症。起病急骤，病情凶险。其主要病变为肝脏脂肪变性，常伴有多脏器的损害。该病常发生于28-40周，多见于妊娠35周左右的初产妇，妊高 征、双胎和男胎较易发生,病因,AFLP的病因不明，推测由于妊娠引起的激素变化，使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑 等其他脏器，造成多脏器损害。 此外，病毒感染、中毒、药物、营养不良、妊高征等多因素对细胞的损
2、害作用也可能与本病的发生有关。,临床表现,症状 早期可无症状,典型的前驱症状为恶心、呕吐、乏力、不适等,80 %的患者有上腹痛,少数人有一过性多尿和烦渴； 12周后病情迅速恶化, 谷丙转氨酶（ALT）升高，出现肝衰竭、肝性脑病等症状,表现为黄疸、嗜睡、昏迷 约63. 6 %100 %的患者并发少尿、无尿和急性肾功能衰竭， 患者可发生弥漫性血管内凝血(DIC) ,出现齿龈出血、皮肤粘膜出血、消化道出血、阴道出血，常于肝功能衰竭前即有严重出血。,临床表现,体征 查体可见肝脏进行性缩小、腹水、黄疸迅速加深、发热、意识障碍程度不一,严重者可迅速昏迷,甚至死亡。 患者多有不同程度的妊娠水肿、蛋白尿和高血
3、压。,临床表现,妊娠晚期出现恶心、呕吐等症状,严重者可出现嗜睡、昏迷、黄疸,诊断标准,临床表现 实验室检查 辅助检查,实验室检查,白 细 胞 计 数 升 高15.0109/L，有时可达30109/L，血 小板计数减少。外周血涂片可见巨大血小板、幼红细胞及嗜碱性点彩红细胞。 酶测定 血清转氨酶轻度或中度升高 （一般不超过500U/L）。碱性磷酸酶明显升高，胆红素升高。,实验室检查,血糖降低，血氨升高:持续性重度低血糖是AFLP的一个显著特征,常可降至正常值的1/3-1/2。血氨在病程早期即可升高，出现昏迷时则高达正常值的10倍。,实验室检查,凝血酶原时间延长，部分凝血活酶时间延长，血浆抗凝血酶和
4、纤维蛋白 原减少。 血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其尿酸增高更明显，有时高尿酸血症 在临床AFLP出现前即存在。 尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。尿胆红 素阴性是较重要的诊断之一,辅助检查,(1) B 超显示肝脏弥漫性密度增高区强弱不均,呈雪花状,称“亮肝”。 (2) CT 检查肝实质呈均匀一致的密度降低 (3)肝脏活组织检查可见肝细胞肿胀,肝细胞内充满细小的脂肪滴,但肝小叶仍存在,极少发生肝细胞坏死。,治疗,本病保守治疗母婴死亡率高,应尽可能早期行肝穿刺活检确诊,确诊后应迅速分娩并最大限度的给予支持治疗。,治疗,一、一般治疗：卧床休息，给予低脂肪，低蛋白、 高碳水化合物，保证足够热卡。静滴葡萄糖纠
5、正低血糖。注意水电解质平衡，纠正酸中毒。,治疗,二、保肝治疗： 维生素C、氨基酸、三磷腺苷（ATP）、辅酶A等。,治疗,三、肾上腺皮质激素： 短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可的松 200-300mg静滴。,治疗,四、成分输血大量冰冻新鲜血浆可补充凝血因子， 减少出血，根据病情可酌情给予红细胞、血 小板、白蛋白、新鲜血等。,治疗,五、血浆置换可清除血液内的激惹因子，增补体内凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复，此法国外多用，并取得较好疗效。,治疗,六、其他根据病情应用抗凝剂和H2受体阻滞剂，维持胃液PH5，以免发生应急性溃疡。肾功能衰竭利尿无效后可行透析治疗。使用对肝功能影响小的药物，
6、防治感染。,治疗,产科处理 AFLP 一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠，理由如下: (1)本病可迅速恶化，危及母胎生命。 (2)AFLP 迄今尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善，且只有在产后才开始改善。 (3)本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大。 结束妊娠多采用剖宫产，术中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝损害。术后禁用镇静、止痛剂。,治疗,对新生儿的影响 AFLP易导致新生儿自由脂肪酸的氧化能力缺乏，而引起肝脏脂肪变性，甚至死亡 。,总结,护理诊断,出血 与肝功能受损 ，凝血功能障碍有关 感染与患者机体抵抗力下降有关 低血糖休克与肝功
7、能衰竭导致的糖原储备减少有关 焦虑与对治疗缺乏信心担心孩子有关,护理措施,（一）病情观察 （二）一般护理 （三）用药的护理 （四）感染的护理 （五）并发症的护理 （六）饮食的护理 （七）心理护理,护理措施,一、病情观察 由专人护理，24小时心电监护，所有监测指标均根据患者病情设上下限，严密监测生命体征变化，准确记录血压、脉搏变化，观察切口渗血及渗液情况,观察有无牙龈、皮肤粘膜、鼻腔、皮肤穿刺点渗血。密切观察患者子宫收缩情况，定期给予腹部按摩，子宫收缩欠佳时立即报告大夫，并进行宫底按摩。认真观察阴道出血量，评估出血性质，注意是否有血液不凝固状况。密切注意尿量及性质变化，准确记录24小时液体出入量
8、，开通静脉通路，严密监测中心静脉压及时调整输血输液速度。,护理措施,二、一般护理 为患者提供舒适安静的环境，保持室内良好通风。保持床铺整洁皮肤清洁按时翻身，预防褥疮发生。患者取半卧位以利于呼吸，鼓励床上活动，翻身，轻扣背部以防肺不张。不能进食者予以静脉营养；胃肠功能恢复后给予低脂、低蛋白、高碳水化合物饮食，指导产妇进清淡易消化食物，所有食物应富含营养，保证足够的热量和水分，同时适当补充维生素和铁剂。,护理措施,三、用药的护理 保肝、利尿、止血、抗肝昏迷、改善微循环、使用白蛋白和血浆等是AFLP的治疗措施。尤其是血浆、白蛋白、丙种球蛋白、凝血酶原复合物和纤维蛋白原时，熟知各种药物的作用和副作用，
9、根据配伍禁忌排列用药顺序。,护理措施,四、感染的护理 AFLP患者伴有各脏器功能衰竭，机体抵抗力极度下降，应选择对肝肾无损害的抗生素预防感染，适当补充新鲜血浆、白蛋白及高营养物质，以增强病人机体的抵抗力。注意保暖，避免受凉导致呼吸道感染，观察静脉留置针周围皮肤情况，有无红肿渗漏，及时更换以保证静脉输液，做好病人的口腔护理，皮肤护理。引产病人要做好会阴护理，剖宫产病人要定期为病人腹部伤口换药，严格执行无菌操作，避免一切感染机会。,护理措施,五、并发症的护理 、出血倾向 肝功能不同程度的损害，凝血功能受到影响，病人常表现出血倾向。术后准确估计出血量及密切观察出血形状，尤为重要。严密观察手术切口渗血
10、情况以及恶露的色泽、量、牙龈、穿刺部位有无出血现象等，多次检测凝血功能，及时送检标本并迅速反馈结果。及时给予止血药及补充鲜血，输液或采血穿刺部位按压时间要延长，防止皮下出血,护理措施,五、并发症的护理 、肝性脑病 AFLP患者肝功能衰竭时，肝脏氨合成尿素的能力减退，使血氨升高，易并发肝性脑病，最早出现情绪激动，嗜睡等，严重时可出现意识障碍。故必须严密观察病情变化，包括生命体征、意识的改变，有无扑翼样震颤等，应及时向医师报告，采取措施使患者转危为安。禁蛋白质饮食，及时清除肠内积血或弱酸性溶液灌肠，促使有毒物质的清除。,护理措施,五、并发症的护理 、肾衰竭 肾衰竭是AFLP肝脏代谢障碍引起的多脏器
11、损害，护士应严格记录小时尿量，必要时留置导尿，密切注意尿量及性质的变化，如有无少尿、无尿、血红蛋白尿，适当控制输液速度，根据尿量调整输液量，监测实验室检查结果，观察高血钾体征，有无电解质紊乱、酸碱失衡体征及时报告医师。,护理措施,五、并发症的护理 、黄疸 注意观察黄疸的变化，大小便颜色变化。做好皮肤护理，用温水擦洗皮肤，有瘙痒时应适当应用止痒药，勤换内衣，避免抓伤、感染,护理措施,六、饮食的护理 患者的营养状态是改善其生命质量及预后的关键因素之一。妊娠晚期孕妇体内激素水平明显变化，影响脂肪的代谢，在此期间如有营养障碍，极易诱发脂肪肝。禁止高脂肪及蛋白质饮食，给予低脂、低蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食，保证足够的热量，降低血氨，防止肝昏迷的发生。合并腹水时予低钠饮食，保肝治疗的同时静注白蛋白纠正低蛋白血症。低血糖患者滴注葡萄糖液，维持正常血糖水平。,护理措施,七、心理护理 对AFLP患者做好心理护理是关键，情绪波动和精神刺激可加重病情。针对患者对治疗缺乏信心、悲观、恐惧、担心孩子的情况及自己的生育能力等心理状态，主动关心、照顾、体贴患者，让患者了解有关病情，为其介绍好转病例，消除其恐惧、紧张心理，树立治疗信心，主动配合医务人员接受治疗。,健康教育,是促进肝功能恢复的重要手段。,Thank you !,
