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1、1,儿科SIRS与Sepsis的新概念及临床研究进展 汕头大学医学院第二附属医院 林广裕,2,全身炎症反应综合症（systemic inflamatory response syndrome SIRS）是1991年美国胸科医师协会与危重病医学会（ACCP/SCCM）在芝加哥会议上联合提出，主要是指机体遭受严惩打击时出现的全身性炎症反应。其病理生理变化是高代谢状态，大量炎症介质释放造成组织细胞损伤，临床表现为器官功能不全综合征（Mutiple Organ Disfunction Syndrome MODS），严重者可发展为多器官功能衰竭（Mutiple Organ failure MOF）。这一
2、概念一经提出即获广泛认同，对临床疾病的发生、发展以及诊断和治疗方面的认识有积极意义。,3,感染,SIRS,Sepsis,胰腺炎,烧伤,创伤,细菌,重症Sepsis,感染性休克,其它,真菌,病毒,其它,4,器官功能障碍指标,心血管功能障碍： 1h内静脉输入等张液体40ml/kg仍有： 血压下降且5ug/kg min或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 具备下列中两条 不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0mEq/L 动脉血乳酸增加:为正常上限的两倍 无尿:尿量5s 中心与周围温差3,5,器官功能障碍指标,呼吸: PaO2/FiO265torr或超过基线20mmHg以上 证明需要高氧或Fi
3、O20.5始能维持氧饱和度92% 需紧急侵入或非侵入性机械通气,6,器官功能障碍指标,神经: Glasgow昏迷评分11 精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基线下降3分,7,器官功能障碍指标,血液: 血小板计数2(标准化的PT),8,器官功能障碍指标,肾脏: 血清肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上或较基线增加2倍,9,器官功能障碍指标,肝脏: 总胆4mg/dl(新生儿不适用) ALT2倍于同年龄正常值上限,10,SIRS/Sepsis,严重Sepsis/感染性休克,MODS,死亡,11,据统计，全世界每天约有1400人死于脓毒症，在美国脓毒症和继而发生的多器官功能障碍综合征（MODS
4、）患者每年有75万，其中超过22.5万人因此而死亡,欧洲每年有15万人死于脓毒症,我国估计每年患者超过300万,死亡超过100万,脓毒症的病死率平均高达40%。,12,重度脓毒症，美国平均每年死于脓毒症的儿童约4400人，消耗资源达17亿美元。若以此数推及我国，我国每年死于脓毒症的儿童应达26000人以上，考虑到我国儿科危重症治疗现状和技术水平，实际可能会更多。,13,包括SARS和人禽流感等重要传染病，其病发机理也与SIRS及Sepsis密切相关。,14,关于Sepsis的中文翻译,1、败血症 2、脓毒症 3、脓毒病 4、感染中毒症,15,病因,1、感染：感染是儿科SIRS的主要病因。各种病
5、原微生物的感染均可引发SIRS。 一些患者尽管临床上有典型的全身感染表现，但无客观感染依据，既找不到感染病灶，也找不到致病菌。近年，有学者针对此种情况，提出“临床感染综合征”（Clinical Sepsis Syndrome）的概念。这一概念的提出对确定治疗原则有积极意义。,引起SIRS的病因主要有两大类：严重创伤和感染。,16,病因,2、创伤：包括多发伤、骨折、大面积烧伤、大手术合并大量失血、低血容量性休克或延迟复苏。机体受创后坏死组织或损伤组织激活机体的应答机制，大量炎症介质释放导致全身炎症反应。临床表现与全身感染相似，但血中找不到细菌和毒素。,17,发病机理,感染、内毒素血症、组织创伤、
6、坏死组织（焦痂坏疽）、缺血再灌注损伤等可引起SIRS。当SIRS较轻，机体的防御保护机制可起保护作用，减轻或修复损伤，但中、重度SIRS时，病理生理变化可逐级放大，反复加重组织损伤。,18,1、参与炎症反应的主要炎症介质 主要有下列几类： 细胞因子：主要是肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）；INF集落刺激因子、生长因子等 花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺素 组织胺如5-羟色胺 氧自由基（FR）包括O-、H2O2、OH-,发病机理,19, 血小板激活因子及凝血酶原 溶酶体酶 内毒素 补体 另外一些生物活性物质也参与炎症过程。如整 合素、选择素和细胞内粘附分子等起炎症细胞协同作用。,发
7、病机理,20,参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用,促炎介质 来 源 主 要 作 用 TNFa 巨噬细胞、淋巴细胞 活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发热 IL-1 巨噬细胞 活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热 IL-2 淋巴细胞 活化T淋巴细胞、活化巨噬细胞 IL-6 巨噬细胞 活化内皮细胞、活化巨噬细胞 IL-8 巨噬细胞 中性粒细胞趋化、释放整合素 IFN 巨噬细胞、淋巴细胞 活化巨噬细胞、抗病原微生物 LTB4 中性粒细胞 中性粒细胞趋化 LTC4D4E4 中性粒细胞 平滑肌收缩 PAF 白细胞、血小板、 活化血小板、中性粒细胞、 巨噬细胞、内皮细胞 巨噬细胞、内皮细胞 AMS 白细
8、胞、内皮细胞、血小板 促进白细胞、血小板与内皮细胞粘附 活性氧 内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞 损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物 溶酶体酶 中性粒细胞、巨噬细胞 损伤弹性纤维、胶原纤维 TF 内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞 促进凝血 TAX2 血小板、巨噬细胞 血小板聚集和活化、血管收缩 血浆源介质 XII活化血浆前体物质 促进凝血、纤溶、激肽、补体活化,21,2、炎症反应的机理 炎症反应的机理主要是严重应激状态和感染等原因造成大量的炎症介质失控释放，导致机体组织细胞的损伤发生MODS，进一步发展可发生MOF。炎症反应是一个复杂的病理生理过程。有许多问题尚待进一步研究，就目前认识而言主要有以下几
9、方面：,发病机理,22, 组织灌注不足，微循环障碍和再灌注损伤：创伤、失血引起微循环以及复苏后的再灌注引起组织细胞的缺氧及酸中毒性损伤和大量氧自由基，磷酯酶A2激活产生的代谢产物花生四烯酸及其衍生物和吞噬细胞产生的TNF以及血小板激活因子对中性粒细胞发生趋化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管内皮。中性粒细胞与血管内皮相互作用引起内皮细胞损伤，微血栓形成及出血水肿并逐级放大引发广泛性炎症激活从而引起组织损伤。,发病机理,23, 感染组织坏死引发炎症损伤：全身性感染、内毒素、组织创伤发炎和坏死组织（焦痂）引发体内TNF、血小板激活因子等上述的炎症介质大量释放。在TNF的启动下，细胞因子对炎性细胞起
10、趋化作用导致大量的炎性细胞聚集，并与血管内皮相互作用，进一步加重组织的炎性反应，使组织细胞严重损伤。,发病机理,24,发病机理, 单核吞噬细胞系统激活引起炎症反应：单核吞噬细胞包括循环中和组织中固定的单核细胞，如肝脏枯否氏细胞、肺组织中的大单核细胞；肠、脾、淋巴结、骨髓和结缔组织中的巨噬细胞。全身感染组织损伤等因素引起巨噬细胞激活，表达和释放大量炎症介质，引发炎症反应，使组织损伤。,25,肠道细菌移位和肠源性感染：当机体在创伤、烧伤、休克、大手术等严重应激状态下或机体发生严重疾病，全身机能状态较差的情况下，肠粘膜屏障功能受损，肠内细菌通过受损的肠粘膜入侵肠外组织或进入血循环带往远处组织称为肠道
11、细菌移位，又称肠源性感染。肠内细菌产生内毒素亦可通过同样机理进入血流引起肠源性内毒素血症，发生MODS，进而发展为MOF。肠粘膜屏障损害的主要原因是：肠缺血缺氧，再灌注损伤和病情严重时禁食导致肠粘膜萎缩，屏障功能减弱。,发病机理,26,上述机理引起SIRS导致大量炎症介质释放的现象被称为“炎症介质瀑布”细胞内线粒体代谢呈现超高水平状态称为“呼吸爆发”。因此，SIRS的主要病理生理变化特点是全身高代谢状态，高动力循环，以细胞因子为代表的多种炎症介质失控释放引起MODS和MOF，而中性粒细胞内皮细胞相互作用导致组织损伤是SIRS引起MODS的共同途径。,发病机理,27,全身炎症反应综合征(SIRS
12、)： 至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常: 中心温度38.50C或同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激） 或不可解释的持续性增快超过0.54.0h。 或小于1岁出现心动过缓，平均心率各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关） 白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞10%,28,各年龄组特定生理参数和实验室变量 年龄组 心率（次/分） 心动过速 心动过缓 180 180 180 140 NA 130 NA 110 NA NA：不适用,29,各年龄组特定生理参数和实验
13、室变量 年龄 呼吸频率（次/分） 50 40 34 22 18 14,30,各年龄组特定生理参数和实验室变量 年龄 白细胞计（*103/mm3） 34 19.5或 17.5或 15.5或 13.5或 11或4.5,31,各年龄组特定生理参数和实验室变量 年龄 收缩压(mmHg) 1周 65 1个月 75 1岁 94 6岁 100 12岁 105 18岁 117,32,炎症反应综合征的诊断指征问题,国内不少学者认为诊断标准似乎太宽松，其实这正是这一诊断标准的意义所在。因为SIRS启动以后会发展并逐级放大导致MODS，再进一步迅速发展为MOF。早期诊断（标准宽松）有利于尽早阻断SIRS的发展放大，
14、减少MODS的发生，预防MOF。,33,炎症反应综合征的诊断指征问题,中国医科大学附属第二医院在此基础上又附加了一些项目。如： 1、意识改变：兴奋、烦躁、嗜睡； 2、少尿2mmol/L； 4、低氧血症：不吸氧下PaO26.4mmol/L； 6、CRP升高； 7、血清酶变化； 8、炎性介质和细胞因子检测。 小儿急救医学2000年11月第7卷169,34,代偿性抗炎症反应综合征,代偿性抗炎症反应综合征（Compensatory anti-inflammatory response syndrome ,CARS)是Bone针对细菌感染、创伤或休克时机体免疫功能降低和感染易感性增强的内源性抗炎反应提出
15、的一种概念。,35,为防止过度的炎症反应对机体的损害，体内具有复杂的抗炎机制。炎细胞既能产生促炎介质，也能生成抗炎介质（anti-inflammatory mediators）。适量的抗炎介质有助于控制炎症，但抗炎介质产生过量并泛滥入血，可引起代偿性抗炎反应综合征，导致免疫功能抑制，增加对感染的易感性。,36,Sepsis 外伤 烧伤 其它,SIRS,MODS,CARS,促炎介质,抗炎介质,37,参与CARS的主要抗炎介质及其主要作用,抗炎介质 来 源 主 要 作 用 IL-4 巨噬细胞 抑制巨噬细胞产生细胞因子 IL-10 Th2巨噬细胞 抑制巨噬细胞和中性粒细胞 产生细胞因子 IL-13 Th2 抑制巨噬细胞产生细胞因子 PGI2、PGE2
