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1、1,心电图知识,2,心电图的临床应用,心律失常-肯定价值 心肌梗塞-可靠方法 供血不足、房室肥大、药物中毒、 电解质紊乱、心肌改变等-辅助价值,3,一、心电图的构成和采集 二、正常心电图的特点 三、临床常见异常心电图的诊断 心房、心室肥大 心肌缺血、心肌梗死 心律失常,目 录,4,心脏特殊传导系统示意图,第一节 心电图的构成和采集,5,心电图导联,在长期应用临床心电图的过程中，已形成了一个由Einthoven和Wilison创设而为目前大多数心电图工作者所采纳的国际通用导联体系，称为“标准导联”，共包括12个导联。现加右胸和正后壁，扩展为18个导联。,6,心电图的导联,标准导联：I （+LA、
2、-RA)、 II(+LL、-RA） 、 III（+LL 、-LA） 加压单极肢导联：aVR (+RA)、 aVL (+LA)、 aVF(+LL)、-中心电端 RA 红 、LA 黄、LL 绿、RL 黑,7,8,心电图导联,胸壁导联：V1（胸骨右侧第4肋）、V2（胸骨左侧第4肋）、V3（V2、V4连线中点）、V4（左锁骨中线第5肋）、V5（左腋前线V4水平）、V6 （左腋中线V4水平）、V7 （左腋后线V4水平）、V8 （左肩胛骨中线V4水平）、V9 （脊柱左缘V4水平）、V3R、 V4R、 V5R V1 红、V2 黄、V3 绿、V4 咖啡、V5 黑、V6 桃红,9,10,正常时，一次心电活动可观
3、察到： P波、QRS波群、T波和U波； P-R段、S-T段； P-R间期、Q-T间期、S-T间期及J点。,J点,11,12,P波：代表左、右心房除极的过程。 QRS波群：代表左、右心室除极的过程。 T波：代表心室晚期复极的过程。 U波：心肌传导纤维的复极，心室的后电位，部份心肌复极延迟，机械电反馈。,P-R段：反映兴奋通过房室交界区。因传导缓慢，电位变化微弱，记录呈等电位线。,S-T段：代表心室早期复极的过程。,各种波形及时段表示的意义,P-R间期：心房除极开始到心室除极开始的时程。 Q-T间期：心室除极开始到心室复极结束的时程。 S-T间期：心室复极的整个时程。 J点：心室除极结束与心室复极
4、开始的分界点。,13,心电图阅读注意事项,1.了解病人的姓名、性别、年龄、血压、日期及当时的状况 。,2.确认导联数目（单导联、6导联、12导联、18导联）。,3.确认标准电压和走纸速度。,4.阅读顺序：P波、P-R间期 、QRS波 、ST-T、Q-T间期、U波及电轴的方向等。,5.自备圆规一副。,14,第二节 正常心电图的特点,15,0.12-0.20s（随心率变化），老人或心动过缓者可达0.22s。,P 波：,形态：圆钝，可有轻度切迹； 方向：I、II、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置，其余导联双向、倒置或低平； 时限：0.11s； 振幅：肢导0.25mv；胸导0.20mv。,P
5、-R间期：,16,波形与振幅： 胸导：V1-V6的R波逐渐增高，S波逐渐减小；R波在V11.0mv，V5、V62.5mv；R/S比值V11，V51，V3=1； 肢导：R波在aVR0.5mv，aVL1.2mv，aVF2.0mv，I1.5mv。,QRS波群：,时限：0.06-0.10s，0.11s；,Q波：在以R波为主波的导联中，Q1/4 R，0.03s，V1导联不应有q波，但可为QS波。,肢导每个QRS波群的电压绝对值应0.5mv，胸导应0.8mv，否则为低电压。,在等电位线上，QRS波的终末与ST段起点的交点。,J 点：,17,形态：宽而圆钝，升降支不对称，起始部分较缓，终末部分较陡； 方向：
6、与主波方向一致； 振幅：R波为主的导联T波应1/10 R波，胸导可达1.2-1.5mv。,ST段：,ST段下移：任何导联0.05mv； ST段上升：V1、V2 、 V3 0.3mv，V4-V6及肢导0.1mv。,T 波：,18,T波后0.02-0.04s，为低振幅小波，在胸导易见，尤其V3导联，低血钾时明显。,Q-T间期：,Q-T间期随心率不同而不同，心率在60-100次/分，Q-T间期在0.32-0.44s； 经修正过的Q-T间期公式：Q-Tc=Q-T/ RR，其最高值为0.44s。,U 波：,19,第三节 临床常见异常心电图的诊断,一、心房、心室肥大,二、心肌缺血、心肌梗死,三、心律失常,
7、窦性心律失常（过速、过缓、不齐、停搏）,早搏（房性、室性、交界性）,异位性心动过速（阵发性室上性 、阵发性室性 、尖端扭转型室性）,房扑、房颤,室扑、室颤,传导阻滞（窦房、房室、束支、分支）,预激综合征,20,一、心房、心室肥大,心房、心室肥大是器质性心脏病的后果，其心电图改变与下列因素有关： 1 心肌纤维增粗，横截面积增大：高电压。 2 心室壁增厚，心腔扩大，以及心肌细胞变性：传导功能低下，时程延长。 3 心肌肥厚 ,劳损及相对缺血：心肌复极顺 序发生改变 STT发生改变。,21,心电图诊断房室肥大的局限性：,1 来自左、右心室向量 （微小电流）方向相反, 有时相互抵消作用。 2 除房室肥大
8、外，同样类型的心电图改变也可由 其他因素引起。,22,心房肥大心电图特征,1 右房肥大 P波=0.25mv 肺型P波 V1=0.15mv II、III、aVF明显 2 左房肥大 P波=0.12s 二尖瓣P波 V1P波双向明显 3 双房肥大 1+2的特点,23,心房、心室肥大,图示：右房肥大。特点：II、III、aVF导联P波高尖，振幅0.25mv，时程0.11s。又称为“肺型P波”，常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病。,24,图示：左房肥大。特点：P波时程0.12s，形态呈双峰型，I、II、aVL导联最明显，V1导联Ptf-0.04mm.s。典型者多见于二尖瓣狭窄，故又称为“二尖瓣型P波
9、”。,25,图示：双房肥大。特点：心电图可见既异常高大、又增宽呈双峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。,26,左心室肥大心电图特征,(1) 左室高电压 RV5、62.5mv, RV5+SV14.0(男)/3.5mv(女) RI1.5mv, RavL1.2mv, RavF2.0mv, R I +S III 2.5mv (2) 额面电轴左偏 0-30 o (3)QRS波时限0.100.11s (4)ST-T改变:与QRS向量呈对向 诊断标准:高电压+另一向指标 符合的条件越多越可靠,27,图示：左室肥大。 特点：左室高电压：RV5+SV14.0mv（男性）或3.5mv（女性）；或RI
10、1.5mv，RaVL1.2mv，RaVF2.0mv，或RI+SIII2.5mv； QRS波群时限0.10s，0.11s； ST段压低超过-0.05mv，T波低平或倒置； 电轴左偏。,28,右室肥大心电图特征,右室肥大 到一定程度心电图才能表现出来 (1)电压改变 RV1+SV51.0mv (重症1.2mv) V1 : R/S1 V5: R/S0.5mv或R/S1 (2) 电轴右偏=90o（重症可+110) (3)ST-T改变 诊断标准:符合上述指标越多越可靠,29,图示：右室肥大。 特点：右室高电压：RV1+SV51.0mv，重症1.2mv；V1（或V3R）的R/S1；aVR导联R/S1，或R
11、/Q1，或R波振幅0.5mv； 电轴右偏； ST段改变（V1导联）伴T波双向或倒置。,30,双室肥大心电图特征,可出现下列三种心电图: (1)大致正常的心电图 (2)单侧心室肥大的心电图 (3) 左、右室均肥大的心电图,31,图示：左右双室肥大。特点：当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。,32,心肌缺血,正常心室复极从心外膜到心内膜： 心肌缺血影响复极,表现为ST-T改变 心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的 严重程度、持续时间和缺血发生部位。 1 当心肌供血不足发生在心内
12、膜时 复极时间延长:无对抗向量,出现高大T波、 Q-T延长,33,心肌缺血,图示：心内膜下心肌缺血。特点：正常情况下，心肌复极从外膜至内膜，当心内膜心肌缺血时，导致复极延迟，进而出现与QRS主波方向一致的高大T波。,34,心肌缺血,2 当心肌供血不足发生在心外膜时 复极顺序改变：心内膜到心外膜出现与正常方向相反的T向量-T波倒 Q-T间期延长。,35,图示：心外膜下心肌缺血。特点：外膜缺血后，心肌复极顺序逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。,36,心肌缺血,ST向量方向是从正常区指向损伤区： 3 心内膜下缺血（损伤） S-T段压低或下移（类型及图型） 4
13、 心外膜下缺血（损伤） S-T段抬高（类型及图型） 5 发生透壁性心肌缺血时，心电图往往表现为心外膜下缺血或心外膜下损伤。原因是： 心外膜缺血心内膜缺血 检测电极靠近心外摸缺血区,37,典型心绞痛与慢性冠状动脉供血不足：心电图出现一时性的ST段下移，T波低平、双向或倒置。,38,变异性心绞痛：心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。,39,T波低平、倒置， ST段下移原因鉴别,（1）心肌缺血 （2）心室肥大 （3） B受体高敏症 （4）束支传导阻滞 （5）预激综合征 （6）电解质紊乱 （7）药物中度,40,心肌梗塞,心电图对心肌梗塞有定性、定位、分期的作用 一 基本图形及机制 二 心肌梗塞定
14、性诊断 三 心肌梗塞的图形演变与分期 四 心肌梗塞的定位诊断 五 心肌梗塞的不典型图形与鉴别诊断,41,一 基本图形及机制,（1）缺血性改变 ：对称性T波增高或减小、倒置 机理同前 （2）损伤性改变：ST段抬高 损伤电流学说 除极受阻学说 （3）坏死性改变： 异常Q波,42,二 心肌梗塞定性诊断,1 T波的变化不特异 2ST段抬高特异性强 3异常Q波提示心肌梗塞 4T波的变化 ST段抬高 异常Q波同时存在 对急性心肌梗塞定性诊断意义最大,43,三 心肌梗塞的图形演变与分期,1 早期（超极期）：数分钟-数小时 ST段抬高、T波增高、无坏死性Q波 2 急性期：数小时-数周 异常Q波 ST段弓背向上
15、抬高-正常 T波演变加深：,44,三 心肌梗塞的图形演变与分期,3 亚急性期（近期）：数周-数月 ST段回到等电位线，T波正常或恒定， Q波存在 4 陈旧期：梗塞后3-6个月 ST段及T波不在变化， Q波可终身存在，少数消失 容栓与支架使上述时间发生改变,45,心肌梗死,急性心肌梗塞的图形演变,46,前壁：V1-V6 （前间壁：V1-V3 前壁：V3-V5 广泛前壁：V1-V6） 下壁：II、III、aVF 侧壁：I、aVL 后壁：V7-V8 V1R波增高 右室心梗：V3R V4R V5R,四 心肌梗死的定位：,47,五 心肌梗塞的不典型图形,（1）非透壁（非Q波）心梗 多见于多肢病变 。梗塞
16、范围局限、多部为梗塞或梗塞位于心电图常规导联的盲区。早期治疗。 （2） 心肌梗塞合 并其他病变： 室壁瘤， 左、右束支传导阻滞,48,六 心肌梗塞鉴别诊断,ST段抬高的原因 急性心肌梗塞（AMI） 急性心包炎 过早复极 室壁瘤 变异性心绞痛 继发性改变,49,六心肌梗塞鉴别诊断,出现异常Q波的原因 AMI 陈旧性MI CLBBB 心肌病 顺钟向转位（肺气肿） 横位心III出现异常Q波,50,急性下壁心肌梗死,51,急性前间壁心肌梗死,52,陈旧前间壁、下壁心肌梗死,53,三 心律失常,心律失常的概念 心肌细胞的电生理特性 心律失常分类 心律失常原因 心律失常机理 各种心律失常的心电图特点,54,（
