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1、1,儿童发热的诊断与治疗,中南大学湘雅医院儿科 尹 飞,2,小儿正常肛温为36.5-37.5, 舌下温度比肛温低0.3-0.5,腋下温度为36-37。每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素影响。如肛温超过37.8，舌下温度超过37.5，腋下温度超过37.4，就可以认为是发热。 但年龄不同，发热的定义有所差异。一般认为肛温38.5以下为低热，超过39为高热，超过40为超高热。持续发热2周以上为长期发热。,概述,3,感染性疾病 是发热的首位原因，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中，以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。 非感染性疾病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤
2、、甲状腺功能亢进、重度脱水等。 某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。 物理性，如中暑 化学性，如重度安眠药中毒 机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。 上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。,病因,4,发热是小儿的常见病症，许多儿科疾病在开始发作时都可表现为发热，最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆，伴随多样的临床表现。因此，发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病, 临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重
3、疾病的危险性。一般情况下，医师可根据患者的皮肤颜色、活动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能。,临床表现,5,临床评估,严重细菌感染的临床症状和体征包括:嗜睡、吸 气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、 湿啰音、肿块2 cm和面色苍白或前囟饱满。 6个月的患儿与严重疾病相关的症状主要为 嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减 少和胆汁样呕吐。,6,临床评估,发热患儿的常规评估指标：体温、心率、呼吸 频率和毛细血管充盈时间,当出现不能用发热解释 的心率增快、毛细血管充盈时间3 s时,提示存 在严重疾病的可能,并
4、需监测血压; 发热时出现心 率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之 一。 脱水情况下的临床表现：与其他临床表现(皮肤 弹性改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干 燥、无泪、心率增快、囟门凹陷、精神萎靡和四 肢发冷等)相比,毛细血管充盈时间延长较其他临 床表现特异度高,为85%。,7,推荐采用耶鲁观察评分(YOS)与耶鲁婴儿观察评分(YIOS)相结合的方法评估(表2) ,有助于3个月至3岁儿童危重病的早期评估和预警。若结合病史询问和体格检 查,则能增加危重患儿的检出率, YOS敏感度由86%增至 89%93% ,阴性预测值由85% -97%增至96% -98%。 对3个月至3岁YOS评分6分的患
5、儿,发生细菌感染阴 性预测值为97. 4%。当YOS评分为10分、15分和 15 分时, 严重疾病发生率分别为2. 7%、26% 和92. 3%。,儿童发热相关的严重疾病及危险因素评估,8,耶鲁婴儿观察评分（YIOS）,9,根据评分等级对临床表现进行预警分级,建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估,黄色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3 h ;橙色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为1 h ;不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4 h 。,10,儿童发热临床评估预警分级与诊断建议,11,提示严重疾病的相应症状和体征,12,1、血常规检查 血红蛋白、血小板和白细胞 2、尿常
6、规 3、C-反应蛋白（CRP） 4、血培养 5、X胸片 6、脑脊液检查 7、脑电图检查,实验室检查,13,血WBC计数研究结果提示细菌性感染时血WBC 计数的临界阈值为 (1517. 1) 109 L - 1 ,其诊断的敏感度为20% 76% , 特异度为58% 100% , RR = 1. 55. 56 。 中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值, 其临界阈值分别为9. 6 109 L - 1 10. 6 109 L - 1 ,诊断的敏感度为50% 71% ,特异度为76% 83% , RR = 1. 56. 4 。 尿液检查包括尿常规和尿培养。 血培养建议不同部位采血,避免
7、假阳性。,实验室检查,14,实验室检查,CRP1岁患儿CRP值为40 mgL - 1时的敏感度与特异度分别95%和86% , RR = 31. 5 ; 1岁患儿敏感度和特异度分别为80% 59% , RR = 4. 0。CRP提示严重细菌感染的验后概率为: CRP 100 mgL - 1时为86%。 降钙素原( PCT) 3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎, PCT优于CRP和血WBC计数,在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP。 PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,临界值为2gL - 1。 儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见,认 识不一致,差别很大,但间隔3
8、 d为相对多数。,15,实验室检查,腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查。适用于新生儿、13个月婴幼儿一般情况不佳者、13个月婴幼儿WBC 15 109 L - 1。,16,3个月以内婴幼儿的临床评估建议,临床评估建议： 进行血常规、血培养和CRP检查 尿常规用于除外泌尿道感染 对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查 腹泻患儿进行粪常规及粪培养,17,发热的诊断,发热作为一种症状，诊断容易。但发热的病因诊断困难。医师应详细询问病史，仔细而全面的体格检查以及有针对性选择辅助检查，有助于明确病因诊断。 特别要注意的是发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素,发热持续时间也不作为预
9、示严重疾病的危险因素，且使用退热剂1-2 h后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度。,18,发热的鉴别诊断,正常体温在1天中有波动,并随不同年龄和不同体温测量方法(部位和工具)而有所不同。因此，儿童体温测量可通过不同部位、应用不同温度计进行测量。 体温测量部位包括口腔、直肠、腋下、额部和耳道。研究显示5岁儿童采用玻璃水银体温计口腔测温可因位置不正、测量不准、温度计被咬断和疼痛,而致测温困难。口腔测温适用于大龄儿童和成人,结果准确；直肠测温适用于婴幼儿,结果准确,但患儿较难接受,且安全性不佳。故0-5岁儿童不推荐通过口腔或直肠测温。,19,急性发热的退热处理,对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的
10、退热剂，体温 38.5或出现明显不适时，建议采用退热剂治疗。 3个月以上儿童常用退热剂剂量： 对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg)，口服，隔 时间4h，每天最多4次（最大剂量为2400mg/d）,用药 不超过3天。布洛芬5-10mg/kg（400mg/d），口 服，每6h一次，每天最多4次。 3个月以内的婴幼儿是否应用退热剂，目前没有RCT研究， 建议采用物理降温方法。,20,单次应用常规剂量的布洛芬,其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久,特别是用药后4、6 h,但口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0. 5 h比布洛芬更明显。 尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研究文献。
11、研究表明尼美舒利与对乙酰氨基酚单用、对乙酰氨基酚与布洛芬联合应用的退热疗效相当，但研究的样本量较小。,急性发热的退热处理,21,严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法, 先用布洛芬10mg/kg, 4h后对乙酰氨基酚15mg/kg。 对乙酰氨基酚12.5mg/kg, 4h后布洛芬5mg/kg。 每4h交替使用，疗程不超过3d。,急性发热的退热处理,22,物理降温,（1）急性发热时推荐选用温热水擦身和（或）减少衣物等降温方法。 （2）冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有严重的不适感，不推荐用冰水灌肠退热，除非临床出现超高热。 （3）物理降温与退热剂联合使用时，体温下降速度快于单用退热
12、剂。,急性发热的退热处理,23,注意事项,安乃近可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用。 阿司匹林与其他退热剂（对乙酰氨基酚和布洛芬）退热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险；同时可影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合症风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。 鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。,24,注意事项,使用退热药物时，剂量不宜过大，以防患儿出汗过多导致虚脱。 发热时鼓励患者多喝水。 小婴儿的发热或其他患者体温超过39-40时，应及时对症处理。 病因不明时，不要滥用抗菌素。 使用冰块进
13、行物理降温时，应注意患者的反应。,25,热性惊厥的诊断与治疗,中南大学湘雅医院儿科 尹 飞,26,部分患者在体温骤升之时发生惊厥，表现为全身性发作，抽搐时间较短，体查神经系统无病理征，发作后也无神经系统异常，为热性惊厥。其临床特征：多见于0.53 岁小儿。惊厥多发生在病初体温骤升时。表现为突然发作全身性或局限性肌群强直性和阵挛性抽搐，多伴有意识障碍，持续时间短。既往可有热性惊厥发作史。,概述,27,热性惊厥按预后和发作特点不同为两型： 简单型热性惊厥 复杂型热性惊厥,概述,28,典型热性惊厥表现为短暂的、全身性强直阵挛发作。发作时患儿突然意识丧失，全身骨骼肌不自主、持续强直收缩，继而转入阵挛期
14、，不同肌群交替收缩，肢体及躯干有节律地抽动，部分患儿有口吐白沫。,临床表现,29,诊断,根据患者起病年龄、病史和临床表现，热性惊厥诊断不难。如惊厥呈局部发作或不对称性，持续15分钟以上，24小时内的重复发作，发作后可有暂时性麻痹，排除其他疾病后，可诊断为复杂型热性惊厥。而简单型热性惊厥表现为短暂性全身性发作，24小时内无复发，发作后无神经系统异常。,30,鉴别诊断,癫痫 本病为无热惊厥，与热性惊厥容易鉴别。但当病史不请，体温不详时应注意区别。部分癫痫患者在长时间抽搐后，测量体温可达到38左右。此时详细的病史询问和全面体格检查有助于鉴别诊断。必要时作脑电图检查。 中枢神经系统感染性疾病 本病除了
15、有发热和惊厥外，同时还有相应的神经系统症状和体征。头部CT或MRI和脑脊液的检查可帮助鉴别。,31,热性惊厥的处理(一般治疗),、保持安静，侧卧位，防止呕吐物误吸。 、必要时吸氧。 、用纱布包裹压舌板或开口器置于上、下磨牙之 间，防止舌咬伤。 、吸痰，保持呼吸道通畅。,32,控制惊厥,控制惊厥的的理想药物应该是：（1）能够迅速进 入脑组织；（2）具有即刻起效的抗惊厥作用； （3）对意识状态或呼吸功能没有明显的抑制作 用；（4）有一长时间的抗惊厥作用，以至惊厥发 作无复发；（5）能有效的阻断惊厥对运动、大脑 和全身的影响作用。,33,控制惊厥的一线药物,1、地西泮（安定）：0.30.5 mg/k
16、g 缓慢静 脉注射，或肛门灌肠 2、劳拉西泮 3、苯妥因钠 4、丙戊酸钠 5、苯巴比妥钠,34,热性惊厥的其他处理,1、降温：见发热的处理 2、较长时间的惊厥或惊厥间歇有意识障碍者，可 予甘露醇静脉注射以防治脑水肿。,35,热性惊厥的预防,1、及时处理发热 2、防治上感 3、镇静剂或抗癲痫药物的应用？,36,目前尚有争议 1、高热前使用抗惊厥药。如使用安定直 肠给药。 2、部分复杂性热性惊厥患儿可较长时间 服用丙戌酸钠或苯巴比妥。,37,注意事项,使用镇静剂治疗热性惊厥时，应注意药物对呼吸的抑制作用。静脉注射药物时的速度要慢，剂量应个体化。同时应备有心肺复苏的设备。 一种药物效果不佳时，可加用另一种药物。,38,儿科患儿的转诊,中南大学湘雅医院儿科 尹 飞,39,概述,2006年出台的国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见首次提出: 要建立分级医疗和双向转诊制度, 探索如何开展社区首诊试点。双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程，有纵向转诊和横向转
