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1、1,心脏血管检查福建医科大学附属协和医院胡榕,2,心血管检查的目的与意义,运用视、触、叩、听检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度。 现代心血管检查方法日新月异，但“四诊”仍为每个医生必须熟练掌握的基本方法，在临床上具有重要的意义。,3,心血管检查的注意事项,一般采取仰卧位或坐位。 环境安静，光线良好，温度适宜室温20。 受检者应充分坦露胸部，不可隔衣检查。 检查者应全神贯注，手法规范，仔细检查，作好记录，全面分析。,4,心脏检查,PART-1,5,视 诊,SECTION-1,6,心脏视诊要领,检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起。,7
2、,心脏视诊内容,心前区隆起 心尖搏动 心前区异常搏动,8,心前区隆起,正常：心前区与右侧相应部位对称，无隆起。 异常： 1)先心病或儿童时期心脏病致心脏增大，使发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起； 2)大量心包积液时，心前区胸壁受压而向外膨隆，显得饱满； 3)鸡胸和漏斗胸。,9,心尖搏动,心室收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。 正常心尖搏动位置在L5锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围为2.0-2.5cm。 心尖搏动改变包括位置、强弱及范围的改变。,10,心尖搏动位置改变,生理条件下，心尖搏动位置因体位改变和体型不同有所变化。 仰卧时，心尖搏动略上移；左侧
3、卧位，心尖搏动可左移2-3cm；右侧卧位可向右移1.0-2.5cm； 小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4肋间 瘦长体型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。,11,心尖搏动位置改变,病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变： 心脏疾病：（1）左室增大：心尖搏动向左下移位。（2）右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位。（3）左右室增大：心尖搏动向左下移位、并可伴有心界向两侧扩大。（4）右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间，即正常心尖搏动的镜相位置。 胸部疾病：（1）一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患
4、侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。（2）胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。 腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏横位，从而使心尖搏动位置上移。,12,心尖搏动强度及范围变化,生理条件下的变化 胸壁厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小。 胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。 剧烈运动或情绪激动时；由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。,13,心尖搏动强度及范围变化,病理条件下的变化 心尖搏动增强：见于左室肥大、甲亢、发热、贫血时，心尖搏动增强，
5、范围大于直径2cm。 心尖搏动减弱：心肌病变、心包积液、左侧胸腔大量积液或积气及肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。 负性心尖搏动：心脏收缩时心尖搏动内陷者称为负性心尖搏动，见于粘连性心包炎及右室明显肥大时。,14,心前区异常搏动,胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉高压、正常青年人。 胸骨左缘第3-4肋间搏动 见于右室肥大。 剑突下搏动 见于各种原因引起的右室肥大及腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主动脉搏动传导所致。 胸骨
6、右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动 见于升主动脉扩张或主动脉弓动脉瘤。,15,触 诊,SECTION-2,16,心脏触诊要领,心脏触诊应与视诊互相印证，用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊准确。 检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。 检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用2-4指指腹。,17,心脏触诊内容,心尖搏动及心前区搏动 震颤 心包摩擦感,18,心尖搏动及心前区搏动,当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。 心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张
7、期，故以此确定震颤、心音和杂音的时期。 除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。,19,震颤,震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似，故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。 其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡所致。 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。,20,震颤,不同类型的病变，震颤出现的时期亦不同 震颤可分为收缩期、舒张期和连续性震颤。,心前区震颤的临床意义,21,心包摩擦感,与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感，产生机制是心包炎症时渗出纤维蛋白使其表面粗糙
8、，心脏搏动时，壁脏层心包摩擦产生振动，触诊可感知。 触诊特点：触诊部位在心前区或胸骨左缘第3、4肋间，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。,22,叩 诊,SECTION-3,23,心脏叩诊的目的,心脏叩诊可确定心界，判定心脏大小、形状。 心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)。心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音。 叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。,24,心脏叩诊要领,顺序：心脏叩诊的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。
9、 手法：间接叩诊法。病人坐位时，检查者叩诊板指与心缘平行(与肋间垂直)；病人仰卧时，则叩诊板指与心缘垂直(与肋间平行)。 力度：根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不正确。,25,心脏叩诊要领,具体方法 左界叩诊时从心尖搏动最强点外2-3cm处始(L5左锁骨中线稍外)，由外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至L2。 右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为R4)由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵R2，分别作标记。 用硬尺测量胸骨中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至胸骨中线的距离。,26,正常心浊音界,正常人心左界在第2肋间几乎与
10、胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋问。 右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各肋间几乎与胸骨右缘一致。 正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8-10cm。正常人心界与前正中线的距离见表。,正常心脏相对浊音界(cm),左锁骨中线距胸骨中线为810cm,27,心浊音界各部的组成,心左界L2处为肺动脉段，L3为左心耳，L4-5为左室。 心右界R2为升主动脉和上腔静脉，R3以下为右房。 心上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。 主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。 心下界由右室及左室心尖部组成。,28,心浊音界改变及
11、其临床意义,心脏本身因素 左室增大：心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。常见于主闭、高心病，称主动脉型心。 右室增大：轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大；显著增大时，相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、二窄等。 双室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,29,心浊音界改变及其临床意义,心脏本身因素（续） 左房增大：显著增大时，L3心浊音界向外扩大。 左房及肺动脉扩大：L2-3浊音界向外扩大，心腰饱满或膨出，心浊音界如梨形，常见于二窄，称
12、二尖瓣型心。 主动脉扩张及升主动脉瘤：胸骨右缘第1、2肋间浊音区增宽。 心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)，仰卧位时心底部浊音区增宽，心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。,30,心浊音界改变及其临床意义,心外因素 大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。 肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。 肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。,31,听 诊,SECTION-4,32,D1 听诊的意义及要领,听诊是检查心脏的关键及难点，常可获得极重
13、要的资料及诊断根据。故应用心体验，反复实践，才能掌握这项基本功。 听诊时环境应安静，精力要高度集中，方法应规范。病人多取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可取坐位。为了更好地听诊，有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气或作适当运动。,33,D2 心脏瓣膜听诊区,是指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。 瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致；传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。,34,D2 心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区 在心尖部即L5锁骨中线稍内侧。如心脏增大心尖移位，应选择心尖搏动最强点听诊。 肺动脉瓣
14、区 在L2。 主动脉瓣区 第一听诊区在R2，第二听诊区在L3，AR时舒张期叹气样杂音在此听诊较清晰。 三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即L4-5。,35,D3 听诊顺序,心脏听诊的规范顺序是按逆时钟方向依次听诊，即从二尖瓣区(心尖部)开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。,36,D4 听诊内容,心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音,37,D4-1 心率,指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常人心率范围为60-100min，大多数为70一80次min，女性稍快。3岁以下儿童多在100次min以上。老年人多偏慢。 成人心率超过100次min，婴幼儿心率超
15、过150次min，称为心动过速。 心率低于60次min称为心动过缓。,38,D4-2 心律,指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，青年和儿童心律稍有不齐，常为随呼吸出现的窦律不齐，多无临床意义。 听诊能发现的心律失常主要为早搏和房颤。 早搏S1增强、S2减弱，可有代尝间歇。 房颤听诊特点：心律绝对不齐,S1强弱不等及脉短。,39,D4-3 心音,心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音(S3)和第四心音(S4)。 通常只能听到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可听到S3，S4一般听不到，如能听到可能为病理性。,40,D4-3-1 第一心音,出现在心室收缩早期，
16、标志着心室收缩的开始。 S1产生机制： 多主张瓣膜起源学说，即由于心室收缩开始，二、三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。 S1听诊特点：音调较低(55-58Hz)；强度较响；性质较钝；历时较长(约0.1s)；与心尖搏动同步；心尖部听诊最清晰。,41,D4-3-2 第二心音,S2标志着心室舒张(舒张期)开始。 S2产生机制： 多认为是心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。 S2听诊的特点：音调较高(62Hz)；强度较S1为低；性质较S1清脆；历时较短(0.08s)；在心尖搏动之后出现；心底部听诊最清楚。 S1与S2的区分：只有正确区分Sl和S2，才能正确判定收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。,42,D4-3-3 第三心音,在心室舒张早期，S2之后0.12-0.18s。通常只在儿童和青少年听到。 S3产生机制:是心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁振动所致。 S3听诊特点：音调低(50Hz)；强度弱；性质重浊而低钝，似为S2之回声；持续时间短(0.04s)；心尖部及其内上方听诊较清晰；仰卧位或左侧卧位清晰，抬高下肢可使增强，坐位或立位时减弱
