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1、,大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌,包括药物 当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,多重耐药菌定义,肠杆菌中产ESBLs菌株检出率高，一半以上的大肠埃希菌产ESBL,2005-2012年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高,产ESBL菌检出率(%),1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9. 3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等.中
2、国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330. 5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330. 7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330. 8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.,ESBLs的基本概念,产生菌株 大肠、肺克杆菌，目前扩展到其 它G-杆菌如绿脓、沙雷氏菌,ESBLs,ESBLs菌株感染治疗原则,1. 碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切； 2. 复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部
3、分病例无效； 3. 头霉素类也可应用，但有30%的菌株无效； 4. 环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。,AmpC菌株感染治疗原则,可以用： 碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP） 第4代头孢菌素 避免用： 青霉素类、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、B-内酰胺/酶抑制剂,含碳青霉烯酶的肠杆菌,Ramn y Cajal大学医院 肠杆菌合并VIM (n=43) 或KPC (n=13)感染,耐药率（%）,萘啶酸,环丙沙星,左氧氟沙星,庆大霉素,米诺环素,替加环素,托普霉素,阿米卡星,磷霉素,磺胺甲基异恶唑,黏菌素,8,产NDM-1细菌对抗菌药的敏感性,Kumarasamy KK, Lancet
4、 Infect Dis 2010;10(9):597-602.,英国,金奈,哈里亚纳邦,敏感率*,敏感率*,敏感率*,亚胺培南,美罗培南,哌拉西林-他唑巴坦,头孢噻肟,头孢匹罗,环丙沙星,妥布霉素,米诺环素,粘菌素,头孢他啶,氨曲南,庆大霉素,阿米卡星,替加环素,MIC=最小抑菌浓度. *敏感性由英国抗菌化疗和欧洲委员会抗菌素敏感性测定；强力霉素折点用于米诺环素.,9,耐碳青霉烯肠杆菌科细菌碳青酶烯类治疗失败率可达75%,Tzouvelekis LS, Clin Microbiol Rev 2012, 25: 682.,15项研究a中50例碳青霉烯类单药治疗的CPE感染结果,碳青霉烯类药物MI
5、C(ug/ml),患者例数,治疗成功 患者例数,治疗失败 患者例数,治疗失败率(%),总数,小计,a 见参考文献25,64,67,81,113,143,153,159,162,240,252,257,258,269和275. b P = 0.02, OR = 7.5, 95%置信区间 = 1.32-42.52.,10,碳青霉烯类药物作用于产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌,可通过下列方式： 碳青霉烯类 MIC4mcg/mL 高剂量、延长输注方案 若情况允许，可与另一种活性化合物联合使用,Daikos 17:1135.,11,近期支持联合治疗产KPC酶菌的研究,41例菌血症患者的回顾性研究 联合治疗组28
6、天死亡率为13.3%，而单药治疗组28天死亡率为57.8%(P = 0.01) 多变量分析显示，联合方案治疗是增加生存率的独立因素(OR值0.07，P = 0.02) 最常使用的联合治疗方案为粘菌素或替加环素联合碳青霉烯类药物(死亡率为12.5%),Qureshi ZA,Antimicrob Agents Chemother.2012;56(4):2108-13.,12,近期支持联合治疗产KPC酶菌的研究,Tumbarello M,Clin Infect Dis.2012 Oct;55(7):943-50.,因产KPC酶Kp菌所致血流感染(BSIs)的ICU患者125例 30天死亡率为41.6
7、% 单药治疗患者死亡率为54.3%，显著高于接受联合治疗的患者(死亡率为34.1%，P = 0.02) 替加环素、粘菌素和美罗培南三种药物联合治疗的患者死亡率更低(OR,0.11; 95%CI,0.02-0.69; P = 0.01),13,各治疗方案对产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染的失败率,A. 2种抗菌药联合，包括碳青霉烯类 B. 2种抗菌药联合，不包括碳青霉烯类 C. 单用氨基糖苷类 D. 单用碳青霉烯类 E. 单用替加环素 F. 单用黏菌素 G. 无有效治疗药物,Clin Microbiol Rev 2012; 25: 6827.,失败率(%),治疗方案,2011年：MDR-专家共识推荐
8、替加环素治疗产碳青霉烯酶肠杆菌感染,Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc. 2011;86(3)250-259.,对于重症感染的MDR阴性菌感染的推荐建议,XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐,XDR感染诊治与防控专家共识.2014.,16,35项临床研究中治疗77例感染产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌重症患者的临床有效性,Daikos GL Clin Microbiol Rev (submitted),17,磷霉素治疗产KPC酶肺炎克雷伯菌的体外活性，包括替加环素和/或粘菌素不敏感菌株,* CLSI：64ug/ml定义为敏感 EUCAST：32ug/ml定义为敏感,Endimia
9、ni A,et al.AAC 2010;54:526-9. Falagas ME,et al.UAA 2010;35:240.,18,希腊应用磷霉素治疗ICU中XDR-PDR菌 感染患者的经验,52例患者：50%为菌血症，32%为VAP；24%为CIAI；4%为UTI 40%为脓毒性休克，60%为脓毒症平均APACHE 评分(SD)为19.8(7.6) 磷霉素剂量为24g/日，通常联合粘菌素(72%)、替加环素(40%)、 碳青霉烯类(24%)、氨基糖苷类(32%) PDR或XDR肺炎克雷伯菌为30pts 在第14天： 临床有效率为52% 临床失败率为32% 不确定结果为16% 细菌清除率为5
10、8% 耐药性增加率为16%,19,氨曲南与Avibactam(NXL-104)联合对产NDM-1肠杆菌科细菌有效,Livermore D, AAC 2011; 55: 390.,NXL-104与氨曲南的合剂 对17株产NDM-1细菌的MIC4mg/L,利奈唑酮,替加环素,达巴万星,头孢吡普,达托霉素,替拉万星,奥利万星,艾拉普林,21,BAL30072,铁载体单酰胺类 siderophore monobactam 或 siderophore monosulfactam (sulfactam) 铁载体结合于肟基侧链，使药物通过细菌表面的铁载体受体进入菌体内 对产B、C及D 类内酰胺酶包括部分产碳氢霉烯酶糖非发酵菌具抗菌活性 因本品对金属酶稳定，近年来其研发受到重视 BAL300072已进入I期临床试验,22,头孢他啶与Avibactam (NXL104),对A类及C类内酰胺酶具广谱抑制作用包括KPC碳氢酶烯酶 NXL-104与头孢他啶的合剂对多重耐药肠杆菌科细菌包括产ESBL及丝氨酸碳氢霉烯酶KPC有效 NXL-104与头孢他啶的合剂已进入治疗复杂性尿路感染的II期临床试验 NXL-104与ceftaroline的合剂正在进行治疗复杂性尿路感染及复杂性腹腔感染的II期临床试验,治疗原则,XDR-GNB感染的抗菌治疗原则,
