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1、 病房医师基本服务制度1、主管医师必须明确告知患者自己的姓名，患者入院后及时查看，了解病史，完成体格检查，开医嘱并于8小时之内完成首次病程记录，向上级医师汇报病情请示诊治意见。2、按要求及时完成住院病历。病历记录文字要求清楚、整洁、无涂改，需要更改时应划双线、签字、注明时间并将改写内容注在旁边。病历内容客观、真实、准确、及时、完整。诊断、手术应按照统一的ICD疾病和手术分类名称填写。3、公费医疗、合作医疗等医保性质患者，如需特殊检查、治疗及应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行。4、认真及时查房并书写病程记录，必须明确体现三级医师查房，并详细、准确
2、记录。5、及时、认真与患者及家属做好沟通，让家属和患者能真正成为治疗的主体。6、尽快完善术前各项检查，术前由术者或主管上级医师向病员或家属详细介绍手术及其并发症，并完成手术签字；还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。7、较大手术者（急诊手术除外）需提交科内进行术前讨论，并请上级医师审核，要求所有手术写“术前小结”。8、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好准备，如：病历、术前讨论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等，并告知患者等待检查。9、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后记录的书写，上级医师向家属交待病情。10、术后患者合理用药，严格按
3、各科室规定或各专业组规定使用，合理规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记账，做到不多记、不漏账。11、患者出院，主管医师应在48小时内完成病历首页的填写及诊断证明（因报销需要部分资料在患者出院时应立即完成），出院带药必须严格按要求开具处方。12、全体医师按时上下班，不得迟到或早退，有病、有事须向科主任请假。每日上午8:00按时参加早交班，各级医师各尽其责，遵守岗位责任制，完成查房、手术等医疗工作。13、值班医师坚守岗位，若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及当班护士；负责会诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。14、各级医师认真出好门诊（急诊），执行“首诊负责制”，对于非本科患者亦应该做
4、好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，不能推诿患者，做到认真负责。15、医师及医护间应团结合作，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者认真负责的态度，一切从患者出发，爱岗敬业，以病人为中心，全心全意为病人服务。 科室诊疗流程医院患者住院流程图在住院处办理住院手续新入危重病人 病房护士接诊 新入普通病人立刻通知医生 安排病人询问病史 检测体重检查病人 建立住院病历 测生命体征紧急处置 整理物品交待病情 入院宣教提出诊断 住院须知 开出医嘱 常规医嘱 执行医嘱书写病历 重点交班 巡视病房急诊与病房流程规范急诊科首诊医师在接诊患者后 初步诊断 确 诊 病情复杂 病情高危 病情危重 病情较轻 会
5、 诊 确定病房 启动绿色通道 门诊抢救室 观察室 病情平稳 超3天直入手术室相应专业病房 门诊和病房流程规范门诊医师接诊患者后 初步诊断本科专业疾病 多系统较复杂疾病 非本专业疾病 报医务科 扩大会诊 会诊后转到对应科室 本专业科室治疗 确定收治科室 确定科室 病情轻微 病情严重 门诊治疗 收入对应病房 临床科室与医技科室流程规范住院医生开具申请单病情危重 一般及复查 病情较紧急 立即检查 预约检查 优先检查 异常结果 正常结果 危急值 其他 异常结果 正常结果立即回报 正常回报要加强临床和科研协作，密切配合，对需要紧急CT及X线、化验等各项检查的患者，医技科室应优先安排，并尽快出具检查报告，
6、做到早检查、早报告；病房经治医师及时追踪检查报告，做到早诊断、早治疗。医技科室对诊断或报告有疑问者，应及时与临床医师进行沟通并加强临床随访，必要时可请临床医师会诊，协助检查及诊断。住院患者转科科流程规范患者确诊为其他专业疾病或合并其他专业疾病且比本专业疾病更为紧急时 经转入科医师会诊并同意接收后 转出科护理人员通知住院处办理转科手续（危重患者优先办理）经治医师写好转科记录按联系时间转科 转出科需派人陪同到转入科并向值班医师交待病情转入科医师及时检查处理患者书写转入记录。患者及其家属要求转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转科，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转科，
7、应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，经家属签字后再转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的患者。 科室普通患者诊治方案确认流程1、对普痛入院患者立刻指定主管住院医师，并由住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每天2次查房；2、主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一部诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房1次，手术患者术前必须有主治医师以上医师查房。 3、急诊入院患者2天内（急危重患者入院后须立即请示科主任，科主任及时查房，并记录），门诊患者3天内有主任查房，进一部确认、补充、修
8、改诊治方案。主任每周查房1次。4、住院期间小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任以上医师参加，术者及管床医生必须参加讨论。 科室疑难患者诊治方案确认流程1、疑难患者入院应尽快指定住院医师，并由该住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每日2次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。2、主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主治医师每日查房1次。并尽快向科主任汇报。3、疑难患者
9、入院24小时内有科主任查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。科主任每周查房1-2次。4、对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最终确诊，并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关资料，必要时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处及分管院长，以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。 住院患者诊疗方案临时改变时决定程序1、诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转入转出患者等，当诊治方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师，并经集体讨论后决定。2、治疗方案的改变：一些
10、重要治疗方案的确定和改变，如：化疗方案、抗生素的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，经本组上级医师、主任或副主任同意后方能进行。3、手术中临时改变术式：若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至科主任、分管院长；经讨论决定新的手术方案后，由术者或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书面同意后，方能继续手术。4、重要检查的改变：改变一些重要检查项目，如：MRI及血管造影等均需请示上级医师，经本组上级医师或科主任同意后方能进行。5、诊疗过程的改变：患者诊疗过程发生改变，如：需要其他科室会诊或院外会诊、患
11、者须转入其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术等，均须向上级医师汇报，经科主任同意后方能进行。6、其他：对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、外宾等）诊疗方案的改变，必须报告科主任，上报医务处备案及分管院长。改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录在病历中。 临时改变治疗方案或改变手术方式报告授权程序临时治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变施治医师即刻向上级医师报告，情况处理困难 情况可处理上报 上报医务处 科主任 上报 主管院长 向患者或家属告知情况 患者或家属同意并签署知情同意书进行治疗或手术危重患者质量关键过程流程1、危重患者入院时，门急诊
12、护士应提前通知相关病区做好准备，并安排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交班。2、病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。3、危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。4、护士长协调、安排人员，必要时组织专人特护小组。5、入院时护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、黏膜、口腔、肢体等情况。6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道，护士应及时有效清除患者分泌物，保持患者气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。8、留置导尿、胃管者观察引流物色、量、性质。仔细记录出入量。9、护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查十对，严防差错发事故生。10、及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或主任，帮助指导诊治工作，必要时请医务处组织全院扩大会诊，病区履行危重患者报告制。13、各级医生病情需要随时查房，并及时写好病程记录。14、医师、护士对
