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1、2020/10/25,Dr.HU Bijie,1,2011年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南的解析,复旦大学附属中山医院 胡必杰,导管相关血流感染： 美国目前存在的问题,每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。 在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total 粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%） 住院日延长：5-20天 每病例花费8千-5万美金,2020/10/25,Dr.HU Bijie,4,有
2、效的干预措施可以使CR-BSI明显减少,2020/10/25,Dr.HU Bijie,5,导管相关BSI干预流行病学 /操作改进 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106,Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission,108家ICUs的干预措施 每日目标表 手卫生 全身无菌屏障 CHG消毒剂 避免股静脉置管 尽快移
3、除CVC,Mean BSI/1000 CVC d,(P0.002),在3年内持续降低CLA-BSI (7.7 to 1.0/1000 导管日). 问题： “集束”的成分，依从程度，BSI总数，新技术使用（涂层导管，CHG敷料等）,Pronovost et al. BMJ Feb, 2010,在密歇根ICU持续降低CRBSI：观察研究,2020/10/25,Dr.HU Bijie,8,预防CR-BSI： bundle,留置导管术时采用最大无菌屏障Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺S
4、ite choice 严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的护理Post-insertion care,2020/10/25,Dr.HU Bijie,9,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare 锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002),1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理
5、后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（B） 2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B） 3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（C） 4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（A） 5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（） 6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C）,3. 手卫生和无菌操作,无菌操作前准备,手卫生、无菌手套、口罩、 帽子、无菌手术衣,三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,1. 在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿
6、无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（B） 2. 肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（B）,4. 最大无菌屏障措施,穿刺操作时采用最大无菌屏障,1. 在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（B） 2. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（A） 3. 尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确） 4. 关于氯己定在2月婴儿中的应用安全性和有效性尚无推荐意见。（未明确） 5. 根据生产商的规定，应保
7、证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（B）,5. 插管部位皮肤准备,使用CHG皮肤消毒剂预防CVC-BSI,RCT汇总分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和维护的对照. 8个研究，4143根导管,BSI: RR 0.49 (95% CI 0.28-0.88),Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med, 2002,内布拉斯加州立医学中心CVC穿刺包,1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（A） 2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决。（） 3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（A） 4.除透析导管外，
8、不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。 5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（B） 6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（B） 7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（B）,6. 插管部位敷料应用,8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（） 9.对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处，覆盖敷料的必要性，尚无推荐意见。（未明确） 10.保证插管部位护理与插管材料相匹
9、配。（B） 11.所有肺动脉插管均应使用无菌套管。（B） 12.对于2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（B） 13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确） 14.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（B） 15.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（）,覆盖透气透明无菌贴膜,填写置管日期、置管人,敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应
10、该及时更换。,更换敷料的建议(UNMC),N = 420 CVC Insertion Sites Indications for dressing change: 69% - Visible blood under dressing, 25.4% - Marked edge lift/exposed CVC 5.4% - Moisture under dressing,浸透CHG的海绵敷料,导管的细菌定植,菌血症,OR 0.47 (0.34-0.65),OR 0.61 (0.3-1.26),Ho 27(1),用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, K
11、osair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,A: Interlink IV Access System, Baxter B: SmartSite Plus, Alaris Medical Systems,Clin Infect Dis 2007,A,B,血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关,BSI Critical Care Units,8个重症单位，132个床位 基线：38,250导管日，BSI为3.87/1000导管日 爆发期：10,340导管日，BSI为10.64/1000（增加2.82倍）(p0.0001) 移除后：BSI 5.5
12、9/1000 (p=0.02),Not All Mechanical Valves are Created Equal机械阀各不相同,银离子涂层的连接器阀,目前市场上有2种银离子涂层的IV连接器阀。小规模的临床数据显示，对导管定植或者血流感染有影响,如何达成将团队为基础的过程干预运用于CLA-BSI的预防,有下列路径 设定目标-要明确详细 召集组队-医师，护士，行政部门，绩效部门等 管理层接受，确保制度上的支持 建立测量方法 目标改变-“集束” 小规模试验 扩大规模并持续实施,导管相关血流感染CR-BSI,一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染 我们的目标：零风险、零感染、零宽容！,致谢,本幻灯片部分资料来自：Mark E. Rupp, M.D.，University of Nebraska Medical Center,
