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1、内部控制自我评价报告模板使用说明： 本模板中， “”内文字指可以根据实际情况具体化。 XX 部门 / XX 公司20 xx 年 内部控制评价报告（模板） 集团公司/XX 公司： 本公司/本部门已对 20XX 年 X 月 X 日（以下简称“基准日”） 内部控制的有效性进行了自我评价。现将情况报告如下： 一、 董事会或类似权力机构声明 本公司/本部门董事会或类似权力机构保证本报告内容不存 在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对报告内容的真实 性、准确性和完整性承担相应责任。 公司内部控制的目标是：合理保证经营管理合法合规、资产 安全、财务报告及相关信息真实完整，提高经营效率和效果，促 进实现发
2、展战略。 由于内部控制存在固有局限性，故仅能对实现上述目标提供 合理保证。 二、 内部控制评价工作的总体情况 1.公司董事会授权*部门部门名称负责内部控制评价的具体 组织实施工作，对纳入评价范围的高风险领域和单位进行评价描 述评价工作的组织领导体制，一般包括评价工作组织结构图、主 要负责人及汇报途径等。 2.公司是/否聘请了专业机构中介机构名称提供内部控制咨 询服务；公司是/否聘请了专业机构中介机构名称协助开展内 内控自我评价报告 部控制评价工作；公司是/否聘请会计师事务所会计师事务所名 称对公司内部控制进行独立审计。 三、 内部控制评价范围 1.内部控制评价的范围涵盖了公司及其所属单位的主要
3、业务 和事项列明评价范围占公司总资产比例或占公司收入比例等， 重点关注下列高风险领域： 列示公司根据风险评估结果确定的内部控制前“十大”主要风 险 2.纳入评价范围的单位包括： 无需罗列单位名称，而是描述纳入评价范围单位的行业性 质、层级等 3.纳入评价范围的业务和事项包括（根据实际业务流程和管 理事项描述）： 上述业务和事项的内部控制涵盖了公司经营管理的主要方面， 不存在重大遗漏。 4.（如存在重大遗漏）公司本年度未能对以下构成内部控制 重要方面的单位或业务（事项）进行内部控制评价： 逐条说明未纳入评价范围的重要单位或业务（事项） ，包括 单位或业务（事项）描述、未纳入的原因、对内部控制评价
4、报告 真实完整性产生的重大影响等 四、 内部控制评价的程序和方法 本公司/本部门内部控制自我评价工作遵循中国集团公司 内部控制评价管理办法（试行） 规定的程序执行。自我评价过 程中，我们采用了个别访谈、调查问题、专题讨论、穿行测试、 内控自我评价报告 实地查验、抽样和比较分析等适当方法，广泛收集了本公司/本 部门内部控制设计和运行是否有效的证据，如实填写了内部控制 自我评价工作底稿。 五、 内部控制缺陷及其认定情况 1.缺陷认定依据：本公司/本部门根据企业内部控制评价 指引 、 中国大唐集团公司内部控制管理办法（试行） 、 中国 大唐集团公司内部控制评价管理办法（试行） 、 中国大唐集团 公司
5、内部控制评价手册等规定的缺陷认定标准，结合公司具体 情况，判断在本次评价过程中、日常监督和专项检查中发现的主 要缺陷或不足。 2.缺陷认定标准：描述公司内部控制缺陷的定性及定量标准 3.主要缺陷或不足如下：根据上述认定标准，结合日常监督 和专项监督情况，我们发现报告期内存在数量个缺陷，其中重 大缺陷数量个，重要缺陷数量个。重大缺陷分别为：对重大 缺陷进行描述，并说明其对实现相关控制目标的影响程度。 六、 内部控制缺陷的整改情况 针对报告期内发现的内部控制缺陷（含上一期间未完成整改 的内部控制缺陷），公司采取了相应的整改措施描述整改措施的 具体内容和实际效果。对于整改完成的重大缺陷，公司有足够的
6、 测试样本显示，与重大缺陷描述该重大缺陷相关的内部控制设 计且运行有效（运行有效的结论需提供 90 天内有效运行的证 据）。 经过整改，公司在报告期末仍存在数量个缺陷，其中重大 缺陷数量个，重要缺陷数量个。重大缺陷分别为：对重大缺 内控自我评价报告 陷进行描述。 针对报告期末未完成整改的重大缺陷，公司拟进一步采取相 应措施加以整改描述整改措施的具体内容及预期达到的效果。 七、 内部控制有效性的结论 公司已经根据基本规范、评价指引及其他相关法律法规的要 求，对公司截至 20 xx 年 12 月 31 日的内部控制设计与运行的有 效性进行了自我评价。 （存在重大缺陷的情形）报告期内，公司在内部控制
7、设计与 运行方面存在尚未完成整改的重大缺陷描述该缺陷的性质及其对 实现相关控制目标的影响程度。由于存在上述缺陷，可能会给公 司未来生产经营带来相关风险描述该风险。 （不存在重大缺陷的情形）报告期内，公司对纳入评价范围 的业务与事项均已建立了内部控制，并得以有效执行，达到了公 司内部控制的目标，不存在重大缺陷。 自内部控制评价报告基准日至内部控制评价报告发出日之间 是/否发生对评价结论产生实质性影响的内部控制的重大变化。 如存在，描述该事项对评价结论的影响及董事会拟采取的应对措 施。 我们注意到，内部控制应当与公司经营规模、业务范围、竞 争状况和风险水平等相适应，并随着情况的变化及时加以调整。 简要描述下一年度内部控制工作计划未来期间，公司将继续完 善内部控制制度，规范内部控制制度执行，强化内部控制监督检 查，促进公司健康、可持续发展。 。 内控自我评价报告 董事长或类似权力机构负责人：（签名） XX 公司/ XX 部门 20XX 年 XX 月 XX 日
