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1、生命体征的观察与护理,体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据 和指标，临床称之为生命体征。本章将介绍生命体征的观察和测量方法，以及异常生命体征 的观察与护理。 第一节 体温的观察和护理 一、体温生理 （一）体温的产生 体温（temperature）是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且稳定，称为 体核温度（core temperature）。皮肤温度称为体壳温度（shell temperature），它低于体 核温度，可随环境温度和衣着厚薄而变化。 （二）产热与散热 产热方式 机体的产热过程是细胞的新陈代谢过程。 散热方式 人体通过物理方式进行散热
2、。人体最主要的散热器官是皮肤。辐射 （radiation） 是热由一个物体表面通过电磁波传到每一个与它不接触的物体表面的散热 方法。辐射散热量占总散热量的 60%65%。在低温环境中，它是主要的散热方式。 传导（conduction） 传导是机体的热量直接传给它所接触的较冷物体的一种散热方式。传 导散热量取决于所接触物体的导热性能。 对流（convection） 对流是传导散热的一种特殊形式，是指通过气体或液体的流动来交换 热量的一种散热方式。 蒸发（evaporation） 由液态变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。蒸发散热占 总散热量的 20%30%。 （三）体温调节 人体体温的相对
3、恒定除了自主性体温调节以外，还可由意识的行为调节来适应环境。自主性 体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，随机体内外环境温度刺激，通过一系列生理反应， 调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。 （四）正常体温 正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值。临床上通常以测量口腔、腋下和直肠的 温度为标准。其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中，以测量口腔、腋下温 度更为常见、方便。正常体温范围是： 口 温 37（36.237.2）,1,2,腋温 36.7(36.036.7，比口温低 0.30.5) 肛温 37.5(36.537.5，比口温高 0.30.5) （五）影响体
4、温的因素 体温受以下诸多因素的影响，但存在个体差异。 1.时间 2. 年龄 3. 性别 4. 饮食 5. 运动 6. 情绪 二、体温异常的观察护理 （一）体温过高 体温过高（hyperthermia）又称发热（fever）。发热是指机体在致热原作用下，体温调节中 枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常值的 0.5时，称发热。 1. 发热的程度判断 以口腔温度为例，发热可分为： 低 热 37.537.9 中 等 热 38.038.9 高 热 39.040.9 超 高 热 41 以 上 2. 发热过程 一般发热包括三期： 体温上升期 此期特点是产热大于散热。体温上升可有两种方式：
5、骤升和渐升。 高热持续期 此期特点是产热和散热趋于平衡。 退热期 此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。 常见热型 （ 1 ）稽留热 : 体温持续在 39 -40 左右 , 达数天或数月 ,24 小时波动范围不超过 1 . 见于肺炎球菌性肺炎 , 伤寒 . （ 2 ）驰张热 : 体温在 39 以上 ,24H 内温差达 1 以上 , 体温最低时仍高于正常水 平 . 见于败血症 , 风湿热 , 化脓性疾病 . （ 3 ）间歇热 : 体温骤升至 39 以上 , 持续数小时或更长 , 然后下降至正常或正常以 下 , 经过一个间歇 , 又反复发作 . 见于疟疾 . （ 4 ）不规则热 : 发热无一
6、定规律 , 且持续时间不定 . 见于流感 , 癌性发热。 4. 高热病人的护理 观察病情 高热病人应每 4 h 测量 1 次体温；体温降至 38.5（口腔温度）以下时， 改为每天测量 4 次；体温降至正常后，连续测二天，每日三次。 降温 可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种。 补充营养和水分 少量多餐补充易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质 食物，以提高机体的抵抗力。 增进舒适、预防并发症,3,1）休息 2）口腔护理 3）皮肤护理 加强心理护理 观察发热各阶段病人的心理状态，对体温的变化及伴随的症状予以耐 心解释，以缓解其焦虑、紧张的情绪。 健康教育 与病人共同
7、讨论分析发热原因及防护措施；教育病人加强营养、锻炼，以 增强身体素质、提高防病能力。 （二）体温过低 1、定义 体温在 35以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些 休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。 2、分类 轻度：32-35（89.6-95.0） 中度：30-32（86.0-89.6） 重度：30（86.0）可有瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25（73.4-77.0） 3、临床表现 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿 量减少、意识障碍、甚至昏迷。 4、护理 收集资料 了解患者的一般情况，评估
8、产生体温过低的原因。 去除病因，给予保暖措施：提供合适的环境温度，以 24左右为宜；新生儿置 温箱中。给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等。给予温热饮料。磨擦身体表面可以增加皮肤 内的热量。 密切观察病情：监测生命体征的变化，至少每小时一次，直到体温回复至正常且 稳定。 心理护理 多与患者接触，及时发现其情绪的变化，做好心理护理，同时加强健 康教育。 三、测量体温的技术 （一）体温计的种类 1. 玻璃汞柱体温计（glass thermometer 分口表、肛表、腋表三种。 2. 电子体温计（electronic thermometer） 3. 可弃式体温计（disposable thermomet
9、er） （二）测量体温的方法 1. 用物准备 已消毒的体温计（根据测量体温病人数准备，并检查是否完好，水银柱是否 在 35以下）、消毒液纱布、弯盘（内衬纱布）、记录本、笔、有秒针的表，若测肛温，另 备润滑剂（凡士林或石腊油）、棉签、卫生纸。,4,实施步骤 视病人情况选择合适的测体温部位。 口温（oral temperature）测量 腋温（axillary temperature）测量 肛温（rectal temperature）测量 （三）体温计的消毒 用物准备 2 只有盖消毒液容器内有拎襻的网状小篮、离心机。常用消毒液有 1%过氧乙 酸、70%酒精或其他有效消毒液。消毒液每日更换 1 次，
10、容器、网状小篮、离心机容器每周 消毒 1 次。 方法 先将体温计浸泡于消毒液内，5min 后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35以下）； 再放入另一消毒液容器内 30min 取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内 备用。 第二节 脉搏的观察和护理 一、脉搏生理 （一）脉搏的产生 当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张。当心 脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成 动脉脉搏（arterial pulse），这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏（pulse）。 （二）正常脉搏及其特性 1. 脉率（pu
11、lse rate） 脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常情况下，脉率和心率 是一致的。当脉率微弱难以测定时，应测心率。正常成人在安静状态下，脉率为 60100 次/分。 影响脉率的因素： 年龄 年龄愈小，脉搏愈快，新生儿可达 130140 次/min，随年龄的增长而逐渐减慢 ，到老年时轻度增加。 性别 女性比男性稍快。 体型 身材高大者比同龄身材矮小者为低。 其他因素 进食、运动、情绪激动时脉搏可暂时增快。休息、睡眠时较慢。 脉律（pulse rhythm） 脉律是指脉搏的节律性。它反映了左心室的收缩情况。正常脉 律是搏动均匀，间隔时间相等。但在正常小儿、老年和部分成年人中，可见到吸气时脉
12、搏增 快，呼气时减慢称窦性心律不齐，无临床意义。 脉搏的强度（pulse force） 即血流冲击血管壁的力量大小程度。正常情况下每搏强弱 相同。它取决于心搏出量、脉压、外周阻力和动脉壁的弹性。,5,动脉壁的情况（condition of arterial wall） 触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉 壁光滑、柔软、具有弹性。 二、脉搏异常的观察 （一）脉率异常 速脉（tachycardia） 成人脉率超过 100 次/min，称速脉（心动过速）。常见于发热、 大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。 缓脉（bradycardia） 成人脉率低于 60 次/min，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压
13、增 高、房室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。 （二）脉律异常 间歇脉（intermittent pulse） 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的 脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉（过早搏动）。常见于各种心脏病 或洋地黄中毒病人。 二联律（bigeminal pulse）三联律（trigeminal pulse） 隔一个或两个正常搏动后出 现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病。 绌脉（deficient pulse） 在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。其特点是 心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不
14、等。常见于心房纤颤的病人。 （三）脉搏强度的异常 洪脉（full pulse） 当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称 洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。 丝脉（thready pulse） 当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如 细丝，称丝脉（细脉）。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险 脉象。 水冲脉（water hammer pulse） 脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见 于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人前臂抬高过 头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。 交
15、替脉（alternating pulse） 交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心 室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。 奇 脉（paradoxical pulse） 当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见 于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。 （四）动脉壁的异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。 （五）测量脉搏的方法,6,用物准备 有秒针的表、记录本、笔、听诊器（必要时）。 实施步骤 以桡动脉为例。 核对床头卡，并解释目的和过程。 调整合适的体位，使病人舒适地安坐或躺卧，手臂放松
16、自然地平置于舒适、有扶托的 位置上。 护士将食指、中指、无名指的指端触按于病人的桡动脉上，能清楚地触及脉搏后，再 测量。 计数 正常脉搏测半分钟，乘以 2，即为脉率。异常脉搏、病重患者应测 1min；脉搏 细弱难以触诊时应测心尖搏动即心率 1min。 如发现绌脉者，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发 出“起”、“停”口令，计时 1min。 记录 在体温单相应数字栏内用红“”表示脉率，红“”表示心率。 注意要点： 若测脉率前有剧烈活动、紧张、恐惧等强烈情绪反应者应休息 30min，待安静、情绪 稳定后再测。 偏瘫病人，应选健侧肢体测脉率。 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏相混淆。 测脉率同时应注意脉搏强弱、节律、动脉壁弹性等，为疾病的变化提供依据。 第三节 血压的观察和护理 一、血压生理 （一）血压的形成 血压（blood pressure, BP） 是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。通常指的是动脉 血压。如无特别注明，均指肱动脉的血压。 收缩压（systolic pressure） 当心室收缩时，动脉血压上升达最高值称收缩压。 舒张压
