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1、脑瘫儿童康复训练档案脑瘫儿童康复训练档案 姓名 姓名 省 市 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 县（市、区） 乡镇（街道） 使 用 说 明 脑瘫儿童康复训练是省残疾人事业“十一五”发展纲要中提 出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿 童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织 “广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中 残联编制的脑瘫康复训练档案基础上，根据新的训练任务要求， 结合各地实际工作需要，对脑瘫儿童康复训练档案进行了修改和 完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依 据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性
2、和实用性，更有利于 基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练 效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。现就 该档案的使用方法说明如下。 一、康复训练档案的使用及填写说明 、康复训练档案的使用及填写说明 （一）训练登记 筛选 18 岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫 儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练 登记”。 （二）训练评估 训练对象的初次评估、 中期评估和末期评估均应依据 “训练评估” 进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、 计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定 训练计划
3、、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在 康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整 训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康 复的意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。 脑瘫儿童康复训练档案分 A、 B 两份， A 表评估内容共 11 个项目， 供医疗康复机构使用，B 表评估内容共 7 个项目，共非医疗康复训练 机构使用（详见“评估量表”）。 （三）训练计划 康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训 练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计划。 训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、 训练
4、 内容、训练安排等。康复训练人员负责填写“训练计划”。 （四）训练记录 由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解 决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。 （五）评估与总结 “评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。脑瘫儿童康复训 练每三个月进行一次阶段评估， 转介其他机构或其他原因结束训练时 进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高的分数，小结训练计 划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存 在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内，应填写末期 分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的 情况，提出进一步康复意见。由康复
5、训练人员负责填写“评估与总 结”。 （六）评估标准 评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、 “评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评估” 中的项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评 估项目规定的内容和要求、 范围和程度， 分为四个等级评估计分。 “效 果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。 二、康复训练档案使用的注意事项 （一） 使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项 重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各 级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。 （二）各地在使用康复训练档案前，应对
6、相关人员进行培训，使 其掌握正确的使用方法。 （三） 康复训练档案的填写要求及时、 客观、 准确， 并妥善保管。 （四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认 真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一步修 订和完善。 儿童康复住院病历儿童康复住院病历 (1)(1) 次次 姓名: 性别: 邮编: 出生: 籍贯: 民族: 病历采集日期: 入院日期: 病历可靠性: 病史陈诉者: 父母工作单位: 父母姓名及职业: 通讯地址: 主诉: 病残史： 既往史: (外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎) 其他史其他史： 预防接种：（最近种痘时间,小
7、儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它） 个人史：（母亲孕龄、怀孕周数、胎次） 出生前情况：（感染、中毒、先兆流产） 出生时情况：（窒息、早产） 出生后情况：（持续黄疸，颅内出血） 发育史：发育史： 出生体重： 抬头：（月） 翻身：（月） 认人：（月） 独 坐 ： （月） 爬：（月） 站立：（月） 走路：（月） 扶站：（月） 说话： （月） 出牙：（月） 喂养史：（母乳、人工、混合） 辅食添加：有无 家族史：家族史： 父： 母： 已死亡小儿原因：（流产、早产、死亡情况） 家中其它人的健康情况： 社会生活史： 家庭经济情况： 地区流行病： 生活环境生活环境：住家中（）托幼儿机构（）日托（）全托（） 一
8、、一般检查：一、一般检查： 身长： 体重： 头围： 体温： 脉搏： 呼吸： 血压： 体位： 步态： 意识状态：清醒 、耆睡、朦 胧 、昏迷 精神状态：正常、 兴 奋 、烦躁、谵妄、狂噪、淡漠 行为智力情况： 活动： 注意力： 情绪： 智商： 语言情况：流利、吐字不清、重复语言、暴破语言、失语（感觉性、运动性、混合性） 二、体格检查：二、体格检查： 皮肤： 黄染： 皮疹： 皮下结节： 血管痣： 周身淋巴结： 头：颅形： 前颅： 头发： 头颅叩诊： 血管杂音： 眼： 眼距： 斜视： 眼角： 鼻 耳： 口腔：口唇： 牙齿： 舌质： 舌苔： 舌位置： 高颚骨：颈： 位置： 甲状腺： 颈 A 博动： 颈
9、肌活动情况： 胸部：外形： 肺： 心： 腹部： 脊柱腰臀： 外形： 痛： 有无肿物： 四肢： 生殖器： 肛门： 三、检验及其它检查：三、检验及其它检查： 四、问题小结：四、问题小结： 入院诊断： 康复医生： 检查日期： 训训 练练 登登 记记 姓 名性别民族出生年月年 月 家庭住址 家长姓名与残疾儿童关系联系电话 残疾等级 残疾等级 一级 二级 三级 四级 是否伴有其它残疾是否伴有其它残疾 视力 听力 言语 智力 精神 多重 诊断机构及时间诊断机构及时间 机构名称： 诊断结果： 诊断时间： 年 月 致残原因致残原因 遗传 发育障碍 疾病 创伤或意外伤害 中毒与过敏反应 不良文化因素 其他 原因
10、不明 既往医疗、康复情况既往医疗、康复情况 药物治疗 手术 矫形器 传统方法 辅助器具 康复治疗 其他 需要说明的情况 康复训练人员签名 年 月 日 注：1.此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“”中划。 2.“需要说明的情况” 栏， 填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务 相关内容。 脑瘫儿童综合功能评定表脑瘫儿童综合功能评定表 分 数分 数 项 目 月 日 月 日 月 日 项 目 月 日 月 日 月 日 一、认知功能一、认知功能6、站 1、认识常见形状7、走 2、分辨常见概念8、上、下楼梯 3、认识基本空间概 念9、伸手取物 4、认识四种颜色10、拇食指取物 5、认识画上
11、的东西合 计 6、能画圆、竖、横、 斜线四、自理动作四、自理动作 7、注意力可集中瞬 间1、开水龙头 8、对经过事情的记 忆2、洗脸、洗手 9、寻求帮助表达意 愿3、刷牙 10、能数数和做加减 法4、端碗 合 计5、用手或勺进食 二、言语功能二、言语功能 6、脱穿上衣 1、理解如冷、热、 饿7、脱穿裤子 2、有沟通的愿望8、脱穿鞋袜 3、能理解别人的表 情动作9、解系扣子 4、能表达自己的需 求8、脱穿鞋袜 5、能说 23 个字的 句子合 计 6、能模仿口部动作五、社会适应五、社会适应 7、 能发 b， p， a， o， ao 等音 1、认识家庭成员 8、能遵从简单指令 2、尊敬别人，见人打
12、招呼 9、能简单复述3、参与集体性游戏 10、能看图说简单的 话 4、 能自我称谓和表达 所有关系 合 计5、能与母亲离开 三、运动能力三、运动能力 6、 知道注意安全不动 电火 1、头部控制7、认识所在环境 2、翻身8、能与家人亲近 3、坐9、懂得健康和生病 4、爬 10、能简单回答社会 性问题 5、跪合 计 总分：（1） （2） （3） 功能状态总评： 分标准（采用百分制）： （1）每项完成：2 分。总分：100 分（2）每项大部分完成：1.5 分。总分：75 分（3）每项 完成一半 ： 1 分。总分 ： 50 分。（4）每项小部分完成 ： 0.5 分。总分 25 分。（5）未能完成 ：
13、0 分。总分：0 分。 脑瘫儿童粗大运动功能分级（GMFC） 岁 月 日月 日月 日月 日 级 级 级 级 级 脑瘫儿童手功能分级（MACS） 418 岁月 日月 日月 日月 日 级 级 级 级 级 日常生活活动能力评价表（ADL） 日常生活活动能力（ADL)评价表日常生活活动能力（ADL)评价表 得 分得 分 动 作 月 日 月 日 月 日 动 作 月 日 月 日 月 日 一、个人卫生动作（七岁前） 1洗脸、洗手1大小便会示意 2刷牙2会招手招呼 3梳头3能简单回答问题 4使用手巾4能表达意愿 5洗脚 二、进食动作七、床上运动 1奶瓶吸吮1翻身 2用手进食2 仰卧位 坐 位 3用吸管吸引3
14、坐位膝立 位 4用勺叉进食4独立坐位 5端碗5爬 6用茶杯饮水6物品料理 7水果剥皮 三、更衣动作八、移位动作 1脱上衣1 床、轮椅或步行 器 2脱裤子2 轮椅具椅子或便 器 3穿上衣3操作手闸 4穿裤子4乘轮椅开头门 5穿脱袜子5移动前进轮椅 6穿脱鞋6移动手动轮椅 7系鞋带扣子拉锁 四、排便动作九、步行动作 1能控制大小便（包括辅助具） 2小便自我处理1扶站 3大便自我处理2 扶物或步行器行 走 五、器具使用3独站 1电器插销使用4单脚站 2电器开头使用5独行 5M 3开、关水龙头6蹲起 4剪刀的使用7能上下台阶 六、认知交流动作8独行 5M 以上 （七岁后） 总 分 1书写评估医生 2与
15、人交谈 3翻书页 4注意力集中 评分标准：满分 100 分50 项 能独立完成每项 2 分 能独立完成、但时间长每项 1.5 分 能完成，但需要帮助每项 1 分 两项中完成一项每项 1 分 不能完成每项 0 分 感觉统合功能评定表 儿童感觉统合能力发展评定量表儿童感觉统合能力发展评定量表 从不这样 5 很少这样 4 有时候 3 常常如此 2 总是如此 1从不这样 5 很少这样 4 有时候 3 常常如此 2 总是如此 1 （一） 1特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。54321 2喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。54321 3虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。 54321 4行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。 54321 5手脚笨拙
