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1、脑瘫儿童康复训练档案,姓名,1,省,市,县（市、区）,乡镇（街道）,2,使 用 说 明 脑瘫儿童康复训练是省残疾人事业“十一五”发展纲要中 提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使脑 瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室 组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家， 在中残联编制的脑瘫康复训练档案基础上，根据新的训练任务 要求，结合各地实际工作需要，对脑瘫儿童康复训练档案进行 了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规 范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用 性，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计
2、划制定、训练 情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练 有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。 一、康复训练档案的使用及填写说明 、康复训练档案的使用及填写说明 （一）训练登记 筛选 18 岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫 儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训 练登记”。 （二）训练评估 训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评 估”进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项 评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况， 为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的 评估（在康复
3、训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在,3,的问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况， 提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。 脑瘫儿童康复训练档案分 A、B 两份，A 表评估内容共 11 个项 目，供医疗康复机构使用，B 表评估内容共 7 个项目，共非医疗康 复训练机构使用（详见“评估量表”）。 （三）训练计划 康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复 训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计 划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、 训练内容、训练安排等。康复训练人员负责填写“训练计划”。 （四
4、）训练记录 由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及 解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。 （五）评估与总结 “评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。脑瘫儿童康复 训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训 练时进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高的分数，小结 训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难， 训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内， 应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实 现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填 写“评估与总结”。 （六）评估标准 评估标准用
5、于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、 “评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评 估”中的项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复 训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估,4,计分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判 定训练效果。 二、康复训练档案使用的注意事项 （一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一 项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法， 各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。 （二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训， 使其掌握正确的使用方法。 （三）康复训练档案
6、的填写要求及时、客观、准确，并妥善保 管。 （四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要 认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一 步修订和完善。,5,儿童康复住院病历 (1) 次 姓名: 性别: 邮编: 出生: 籍贯: 民族: 病历采集日期: 入院日期: 病历可靠性: 病史陈诉者: 父母工作单位: 父母姓名及职业: 通 讯 地 址 : 主 诉 : 病残史： 既往史: (外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎) 其他史： 预防接种：（最近种痘时间,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它） 个人史：（母亲孕龄、怀孕周数、胎次） 出生前情况
7、：（感染、中毒、先兆流产） 出生时情况：（窒息、早产） 出生后情况：（持续黄疸，颅内出血） 发育史： 出生体重： 抬头：（月） 翻身：（月） 认人：（月） 独 坐：（月） 爬：（月） 站立：（月） 走路：（月） 扶站：（月） 说话： （月） 出牙：（月） 喂养史：（母乳、人工、混合） 辅食添加：有无 家族史： 父： 母： 已死亡小儿原因：（流产、早产、死亡情况） 家中其它人的健康情况： 社会生活史： 家庭经济情况：,6,地区流行病： 生活环境：住家中（）托幼儿机构（）日托（）全托（） 一、一般检查： 身长： 体重： 头围： 体温： 脉搏： 呼吸： 血压： 体位： 步态： 意识状态：清醒 、耆睡
8、、朦胧、昏迷 精神状态：正常、兴奋、烦躁、谵妄、狂噪、淡漠 行为智力情况： 活动： 注意力： 情绪： 智商： 语言情况：流利、吐字不清、重复语言、暴破语言、失语（感觉性、运动性、混合性） 二、体格检查： 皮肤： 黄染： 皮疹： 皮下结节： 血管痣： 周身淋巴结： 头：颅形： 前颅： 头发： 头颅叩诊： 血管杂音： 眼： 眼距： 斜视： 眼角： 鼻 耳： 口腔：口唇： 牙齿： 舌质： 舌苔： 舌位置： 高颚骨：颈： 位置： 甲状腺： 颈A 博动： 颈肌活动情况： 胸部：外形： 肺： 心： 腹部： 脊柱腰臀： 外形： 痛： 有无肿物： 四肢： 生殖器： 肛门： 三、检验及其它检查：,四、问题小结：
9、,入院诊断： 康复医生： 检查日期：,7,8,9,10,11,12,训 练 登 记,注：1.此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“”中划。 2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服 务相关内容。,13,脑瘫儿童综合功能评定表,14,：,脑瘫儿童粗大运动功能分级（GMFC） 岁,脑瘫儿童手功能分级（MACS）,日常生活活动能力评价表（ADL） 日常生活活动能力（ADL)评价表,15,16,感觉统合功能评定表 儿童感觉统合能力发展评定量表 从不这样 5 很少这样 4 有时候 3 常常如此 2 总是如此 1,17,18,评定结果：,原始分,标准,分 前庭失调（
10、大肌肉及平衡） 触觉过分防御及情绪不稳 本体感失调（本体感不佳，身体协调不良） 学习能力发展不足或协调不良 大年龄的特殊问题 感觉统合综合评定： 属感觉统合 度失调。,言语功能评定表,构音器官结构与运动功能的主观评估：,构音器官结构与运动功能的客观评估：,口腔轮替运动速率（DR）情况：,19,汉语构音能力测验 汉语构音清晰度（%）： 37 =(%) 声调清晰度： 韵母清晰度： 声母构音清晰度： 汉语构音清晰度相对年龄： 汉语构音能力测验记录表 出生年月： 评估日期： 记录说明：正确“/”; 歪曲：“”； 遗漏：“” 替代：实发音的拼音,20,注: 1.评估由康复训练人员进行。 训练对象的初次评
11、估需逐项评估，中期和末期主要针对初次评估结果确 定的重点训练领域及项目进行评估。 在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器 具。 评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。,21,训 练 计 划,22,训练记录,注：此表由康复训练人员每一个月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办 法等情况填写一次。,23,评 估 与 总 结,注：此表由康复训练人员在相应栏目文字描述或在“”中划。,24,25,评估标准 本标准适用于脑瘫儿童在机构或家庭进行康复训练的效果评估，包括康复 训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容。 一、评估项目 脑瘫儿童康复训练评估项目共包括 7 项（详见“训练评估”） 二、评分依据 依据脑瘫儿童完成康复训练评估项目的内容和要求、范围和程度，分为 4 个等级评估计分。（详见“训练评估”） 三、效果判定 通过对脑瘫儿童康复训练评估项目进行的初次评估、阶段评估、末期默契 评估的计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如 下：,26,
