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1、特发性室性心动过速的临床表现、电生理特点及治疗,首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院 张建军,特发型室速的概念,发生于无明显器质性心脏患者的室性心动过速 占室性心动过速的10% 根据QRS形态分为左室IVT和右室IVT。 IVT的射频消融成功率达85%-100%。,IVT的临床表现,临床症状 无特征性 心悸 低血压 晕厥前症状 晕厥 大部分病人预后良好，罕有猝死报道,IVT的临床表现,2IVT的心电图表现左室IVT-右束支阻滞形态 右室流出道IVT-左束支阻滞形态,ILVT的部位及心电图表现,起源于左室后下间隔部 V1呈完全性右束支传导阻滞图形 额面电轴左偏或极度右偏 V5、V6导联
2、R/S小于1 QRS宽度较窄，多为0.120.14s,ILVT的部位及心电图表现,起源于左室游离壁或折返环出口位于左游离壁 V1呈R、Rr、rR、RsR、rsR等RBBB图 额面电轴右偏 V1至V6的S波逐渐加深，V5、V6导联R/S小于1,左室间隔部室速的的消融部位 左图：左前斜位(LAO45)，消融靶点多偏间隔 右图：右前斜位(RAO30)，消融靶点多位于心尖与后间隔的中1/3,ILVT的部位及心电图表现,起源于左室流出道 V1导联呈单向的R波或Rs,个别病人呈rS型，但V2导联呈单向的R波或Rs II 、III、 avF导联呈单向的巨大R波,消融导管的选择及操作,消融左室间隔部室速时，多
3、选择EPT小弯或中弯温控双向转动导管，五次条件室可选择较新的Cordis 红、黄大头,IRVT的部位及心电图表现,起源于右室流出道近间隔部 V1呈LBBB形、 I导联QRS倒置 额面电轴右偏（II、III、avF为R波） QRS一般较宽，多在0.140.16s 胸前导联R/S移行慢,右室流出道室速消融时导管的位置 左图：LAO45，可以判断导管在流出道的间隔部还是游离壁，同时根据His 导管的水平，判断消融导管据肺动脉瓣和三尖瓣环的高低、,IRVT的部位及心电图表现,起源于右室流出道右侧游离壁近三尖瓣 V1呈LBBB形、 I导联QRS振幅小 额面电轴正常、右偏（II、III、avF为R波） Q
4、RS一般较窄 胸前导联R/S移行慢,IRVT的部位及心电图表现,起源于右室流出道游离壁近肺动脉瓣 V1呈LBBB形、 I导联QRS振幅小 额面电轴正常、右偏（II、III、avF为R波） QRS一般较窄 胸前导联R/S移行快,VT电生理特征,间隔部心内膜ILVT主要机制是折返(异搏定敏感性VT) 流出道的ILVT机制可能是自律性增高 流出道的IRVT机制可能是触发活性或自律性增高(异丙肾上腺素易发性VT),IVT的诊断,特异的体表心电图表现 排除器质性心脏病 * 心脏超声 * 心室晚电位 * 12导联心电图 右室造影 心脏磁共振,IVT的治疗,经导管射频消融治疗IVT为根治性手段 成功率高、并
5、发症低 药物治疗有效率高，但仅能缓解症状 首选导管消融,IVT的射频治疗,ILVT的标测 以激动标测为主辅以起搏标测。要求包括p电位在内的最大提前量 IRVT的标测 以起搏标测为主辅以激动标测。要求起搏电图至少与室速发作图11/12一致,室速标测方法之一-起搏标测 要求12导联心电图QRS12/12基本一致,起搏心电图与室速时的体表心电图完全一致，起搏标测常用于右室流出道室速的射频消融,标测方法之二-激动顺序标测 包括p点位在内的心室波较体表心电图提前62ms,LAO体位下示导管位于左室下后间隔,左室间隔部室速的消融（RAO) 导管位于中1/3的范围内,右室流出道室速的消融的导管操作,RAO,
6、LAO,IVT的射频治疗,消融 导管选择 ILVT- EPT2031 2531 IRVT- EPT Blazer II、2531、兰加硬温控大头 温度设置 60-70 体位 LAO45结合RAO30,IVT的射频治疗,消融 室速在放电10S内终止 室速被导管压迫终止， 起搏标测满意时放电放电时室早增多然后减少多为有效标志,室速消融：放电后室速中止，注意室速中止时无室性早搏，是消融成功的标志,室速消融成功的标准,原有诱发程序不能诱发心动过速-客观性差 诱发程序的重复性不佳-57% 应增加靶点起搏诱发程序，并结合异丙基肾上腺素，提高结果判断的可靠性,IVT的射频治疗,为避免复发应注意以下事项 消融后仍有早搏有复发的可能 基础及静点异丙肾上腺素下完成右室心尖部、流出道、左室等多部位分级递增及程序期前刺激 严格的诱发程序有助于减少复发,IVT的射频治疗,并发症 LBBB或III AVB 损伤主动脉瓣 损伤冠状动脉 心包填塞 预防 多体位投照、对危险部位的ILVT在窦律下放电、温控下消融、熟悉冠脉走行,IVT的药物治疗,ROVT *B-阻滞剂 普鲁帕酮 胺碘酮 索它洛尔 ILVT *异搏定 普鲁帕酮 胺碘酮 索它洛尔,
