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1、急性多发性创伤 宣城中心医院 骨科 龚有兵,多发伤是指在同一致伤因素打击下,人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤,即使这些创伤单独存在,也属于较严重者.复合作指两个或两个子上的致伤因子引起的创伤(如原子弹爆炸造成的冲击波、高温、核辐射等因子所引起的创伤是典型的复合伤)。因此，凡具备下列伤情两条以上者可确定为多发伤。,（1）头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、脑干损伤、颌面部骨折。 （2）颈部：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。 （3）胸部外伤：多发性肋崩骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心脏、大血管和气管损伤、膈肌破裂。 （4）腹部损伤：腹腔内出血、内脏伤、腹
2、膜后大血肿。 （5）泌尿生殖系统损伤：肾破裂、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道破裂。,（6）骨盆骨折伴有休克。 （7）脊椎骨折伴有神经系统损伤。 （8）上肢、肩胛骨、长骨干骨折。 （9）下肢长骨干骨折。 （10）四肢广泛撕脱伤。 单纯的脊椎压缩骨折，轻度软组织伤，手足骨折等，因对人体整体影响不大，不应作为多发伤的条件。,（一）外伤原因 外伤原因很多，最常见的为车祸、塌方、挤压、爆炸等。随着交通事业和工农生产的迅速发展，交通、工伤事故时有发生，多发性创伤的发生率也显著增高。,1、直接暴力 （1）砸伤、塌方、重物下落等可导致多部位损伤，如颅脑、胸、腹、内脏损伤等。 （2）撞挤伤。当车祸或意外工伤
3、等暴力猛作用或反复辗转、撞击时，致使胸、腹部、四肢、骨盆的损伤等同时出现。 (3)爆炸伤。由于爆炸致弹片、石块、金属物等袭击，击入、穿透等而致头部、躯干、四肢的开放性损伤或内脏损伤、内出血等。,2、间接暴力 如重力砸伤背部，使躯干过度屈曲致使胸椎、腰椎压缩性损伤，同时腹腔内压力骤增，造成膈肌顶部破裂或胸腹部损伤，头部也因冲击力而引起颅骨、颅脑的损伤。严重多发性创伤者的周身反应严重，往往发生一系列复杂的全身反应。其反应程度除与创伤的严重性有关外，尚受到创伤的性质、部位及受伤具体情况的影响。,严重创伤后急性神经刺激与冲动可引起中枢神经系统和交感神经系统的一系列反应，发生神经、内分泌及组织细胞生存的
4、病理变化使机体出现严重的生理紊乱。心、肺、脑、微循环、肝、肾等重要脏器不同程度受损，创伤性或出血性休克、昏迷、肾功能衰竭、心功能不全和急性呼吸功能衰竭可不同程度相继出现，极重者甚至迅速死亡。,(二)临床表现特点 1、伤情变化快，应激反应严重，死亡率高 严重(多发)创伤都伴随着一系列的复杂全身应激反应，其反应程度除与创伤的严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时情况的影响。由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化。这些严重的紊乱，加在代偿能力很小的伤员身上，有时伤情变化很快，对于来诊的伤员，常可能在几分钟内决定生与死。多发伤主要的致死原因是严重的颅脑外伤、胸腹部外伤。多发伤伴有或不伴有头
5、部外伤的多发伤有显著的差异。受伤部位越多，死亡率越高。,2、伤势重，休克发生率高 严重(多发)范围广、失血量大，休克发生率高。每例严重多发伤，无论低血容量体征明显与否，基本都有不同程度休克。其休克的另一特点是有时低血容量休克与心源性休克(由胸部外伤、心包堵塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致)同时存在。在抢救时要注意观察、分析及进行心电图检查及心肌酶监测，确诊后早期对应处理。,3、严重低氧血症 严重(多发)创伤早期低氧血症发生率很高，可达90%。尤其是颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷时，PaO2 可低至30-40 mmHg(4.0-5.3kpa) 严重水平。临床特点可分两型：一是呼吸困难型，缺氧现
6、象较明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象，如不注意低氧血症，而给予止痛剂，伤员可能发生呼吸停止。必须提高警惕，进行血气分析。,4、容易漏诊和误诊 严重(多发)创伤的特点是多部位多系统的创伤同时存在，显性外伤与隐性外伤同时存在，开放伤与闭合伤同时存在，加之大多数伤员不能较好地诉说伤情，若急诊医生或专科医生缺乏对多发伤诊断的经验，即易发生漏诊。有报告多发伤早期误诊率为12%。,(1)漏诊主要原因： 未能按多发伤抢救常规进行重点检查。 未能正确应用X线、超声等进行检查。 收入专科病房后未能进一步做系统检查或观察不仔细。 有些医生长期从事于专科工作，在处理多发伤时，易
7、于专注其专科范围内的伤情，而忽视了其他部位的创伤。 有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内缺乏明显的症状和体征，稍不注意，亦易漏诊。,(2)漏诊部位：伤员中漏诊部位最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往使伤员失去抢救的机会，这是当前在多发伤抢救中一个值得注意的实际问题。,5、多发伤处理顺序的矛盾 严重(多发)创伤约有半数以上需要进行手术治疗。但是，由于创伤的部位、严重程度和所累及的内脏或深部组织不同，就出现了一个处理的顺序问题。有时两个部位的创伤都很严重，处理顺序上就可能发生矛盾，如处理不当，可能是应该优先处理的创伤却没有获得优先处理。尤其是多发伤中某处
8、外伤，在表面上显得特别严重，如伤口大而出血，医师们极易把注意力集中在为类创伤上，而忽略了其外表不严重但实际上足以威胁生命的创伤。,6、伤后并发症和感染发生率高 严重(多发)创伤由于机体防御功能降低，伤口污染严重，监测及治疗使用各种导管多，因此，伤后并发症多和感染的发生率高。特别值得注意的是侵入性导管感染发生率显著上升，死于败血症者增多。据统计，创伤感染所致的死亡占全部后期死亡的78%。,(三)多发性创伤处理,多发性创伤处理的首要任务是保证患者的生命，防止伤情恶化，减少残疾。经全面检查后，要对各部位创伤及其严重程度迅速做出判断，找出对患者生命威胁最大的创伤，安排好各部位创伤处理的顺序。如解除了窒
9、息的威胁，应必须立即处理休克情况。尤其应注意的是一种情况可以掩盖或改变为另一种情况，如事先毫无预见，处理不及时，也可造成严重后果。,如历时较久的休克虽被纠正，以后可能发生创伤后呼吸窘迫综合征或急性肾功能衰竭。因此，严重多发伤的抢救必须迅速、准确、有效。这就要求急诊科要制定一套对严重多发伤抢救的规范和程序，并有各种具体应急抢救措施方案。为样才便于急诊科医护人员业务学习和培训，在抢救中严格执行，提高抢救成功率。,归纳为VIPCO程序，即V(ventilation) :保护呼吸道通畅、通气和给氧，即在抢救多发伤时，保持呼吸道通畅是最优先的；I(infusion )：输血、补液扩容、迅速恢复血容量，维
10、持有效灌注以防治休克；P(pulsation)：监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心脏复苏；C(controlbleeding)：控制出血，关注可能的内出血；O(operation)：探查、救命手术。,1、严重多发性创伤的早期处理 (1)现场急救及伤员输送：积极合理的现场抢救和恰当的运送伤员是直接关系到伤员进一步治疗成败的关键。其重点应包括： 1)保持呼吸道通畅，紧急处理或预防伤员窒息，及时解除呼吸道阻塞和呼吸功能障碍。 2)止血。对大量出血者必须立即有效地止血，以抢救生命。,3)严密包扎伤口，避免运送中伤口暴露，减少感染机会。 4)伤肢固定。夹板固定的范围要包括上下两个关节，以免运送中产生继
11、发性损伤。 5)必要的止痛、抗感染。 6)注意保暖和轻柔合理地运送伤员。,(2)急诊室抢救：不论损伤哪个部位和伤情多么复杂，首选要维护生命安全，应争分夺秒地解决呼吸道阻塞、呼吸功能紊乱和心跳呼吸骤停，有效制止大出血和纠正、预防休克。 急诊抢救的重点包括清理呼吸道、心肺复苏、给氧、止血、输液输血、抗休克、镇痛、抗感染等。在抢救的同时进行病史采集，全面检查，必要时紧急闭合开放性胸部损伤或固定多发性肋骨骨折，安排好必要的辅助检查，并适时安排各类手术。,2、多发性创伤的进一步处理 (1)在抢救同时或抢救基础上，迅速组织人力及有关专科医生到场，明确损伤部位及主次，协同进行，统一安排。手术治疗必须在伤情较
12、稳定和初步明确诊断后进行。 (2)手术 1)紧急手术对严重的脏器伤、大出血和开放性损伤，能起到决定性的治疗作用，只有手术才能使休克得以纠正，这类伤情应在抢救同时实行紧急手术。,2)多部位创伤的手术治疗：威胁生命安全的紧急伤情缓解后，必须及时修复损伤组织，才能使伤情最后稳定。 临床上一般按对生命威胁的程度，将多部位损伤的手术安排分为： 立即威胁生命安全的严重伤，如开放性胸部伤、大出血和颈部伤、阻塞呼吸道的颌面部伤等。,不至于立即威胁生命的严重伤，如颅脑损伤、休克不严重的闭合性胸腹部伤、四肢开放性创伤等，可在抢救的同时进行必要的检查和手术准备，待休克缓解后着手处理。 一般外伤，如闭合性骨折的处理可
13、在伤情稳定后，有计划地进行。 对手术部位较多的伤员，只要不影响全身状况和脏器伤的治疗，可分组同时进行。,(3)紧急情况下在急诊科(室)就地手术指征：急诊科(室)就地手术是一种救命措施，适用于那些伤情极不稳定、经不起搬运的多发伤伤员。手术指征： 颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现鼾声者。 胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救后血压不升或升后复降者。 心脏外伤、心包堵塞者。 骨盆骨折，伴有多发伤，不能搬动；腹膜后血肿增大，重度休克，需要手术紧急止血者。 严重多发伤，抢救中突然心搏骤停，胸外心脏按压无效，需要开胸按压者。,3、综合处理措施 多发性创伤患者经一系列创伤打击后，全身功能遭受严重损害，如不
14、及时纠正和维护，可使伤情再度恶化。 手术后的内科治疗问题有时更为突出和严重，如在创伤及抗休克等抢救后继发呼吸功能衰竭及严重感染、败血症等问题均需要采取积极预防措施，并积极处理。,在控制感染方面要从抢救的所有操作到手术，特别注意无菌观念。加强手术前后护理，预防肺部和泌尿道感染及褥疮也十分重要。应用足量广谱抗生素控制感染当属必要，但使用时间超过两周者，需防止毒副作用，尤要注意肾脏损伤和真菌感染(菌群失调所致)。,严重创伤者术后营养不良，负氮平衡等常见，故必须维持足够营养。在补充蛋白时，需同时供给足够热量，静脉输入的蛋白营养物质有复方氨基酸和水解蛋白。也可输新鲜血、白蛋白、血浆等。非胃肠道损伤者术后尽量从饮食中补充。 此外，保暖、纠正贫血、合理体位、精心护理等对促进伤员康复均有重要意义。康复后的功能锻炼对减少残疾，恢复体力也不可忽视。,谢谢,
