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1、郎格罕细胞组织细胞增生症（LCH),原称组织细胞增生症X，是一组原因未明的组织细胞增殖性疾患。 传统分为三种临床类型，即莱特勒西韦综合征，（Litterer-Siwe 病， 简称 L-S 病），汉-薛-柯综合征，（Hand-Schuller-Christian 病，简 称 H-S-C 病） 及骨嗜酸肉芽肿 （ eosinphilic granuloma of bone ,EGB）。病因未明，近年来研究发现多与体内免疫调节紊乱有关。 一、临床表现 本症起病情况不一，症状表现多样，轻者为孤立的无痛性骨病变， 重者为广泛的脏器浸润伴发热和体重减轻。 （1）皮疹 皮肤病变常为变诊的首要症状，皮疹呈各种
2、开头婴 儿急性患者，皮疹主要分布于躯干和头皮发际、耳后，开始为斑丘疹， 很快发生渗出（类似于湿疹可脂溢性皮炎），可伴有出血，而后结痂、 脱悄，最后留有色素白斑，白斑长时不易消散。各期皮疹可同时存在 或一批消退一批又起，在出疹时常有发热。慢性者皮疹可散见于身体 各处，初为淡经色斑丘疹或疣状结节，消退时中央下陷变平，有的呈 暗棕色，极似结痂水痘，最后局部皮肤变薄稍凹下，略具光泽或少许 脱屑。皮疹既可与其他器管损害同时出现，也可作为唯一的受累表现 存在，常见于 1 岁以内的男婴。 （2）骨病变 骨病变几乎见于所有的 LCH 患者，单个的骨病变 较多发性骨病变为多，主要表现为溶骨性损害。以头颅骨病变最
3、多见， 下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之，颌骨病变亦相当多见。在 X 线平片,1,2,上多表现为边缘不规则的骨溶解，颅骨破坏从虫蚀样改变直至巨大缺 损或呈穿凿样改变，形状不规则、呈圆形或椭圆形缺损，边缘锯齿状。 初发或进展病灶边界模糊，且常见颅压增高，骨缝裂开或交通性脑积 水，可伴有头痛。但于恢复期，骨质在于边缘逐渐清晰，出现硬化带， 骨质密度不均，骨缺损逐渐变小，最后完全修复不留痕迹。其他扁骨 的 X 线改变：可见肋骨肿胀、变粗、骨质稀巯或囊状改变，而后骨质 吸收、萎缩、变细。椎体破坏可变成扁平椎，但椎间隙不变窄，很少 发生角度畸形。椎弓破坏者易发生脊神经压迫，少数有椎旁软组织肿 胀。颌骨病变可
4、表现为牙槽突型和颌骨体形两种。 （3）淋巴结 LCH 的淋巴结病变可表现为三种形式。单纯的 淋巴结病变，即称为淋巴结原发性嗜酸细胞肉芽肿；为局限性或局 灶性 LCH 的伴随病变，常牵涉到溶骨性损害或皮肤病变；作为全身 弥散性 LCH 的一部分。常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结，多数 患者无发热，少数仅有肿大淋巴结部位疼痛。单纯淋巴结受累，预后 多良好。 （4）耳和乳突 LCH 的外耳炎症常为耳道软组织或骨组织郎格 罕细胞增殖和浸润的结果。有时很难与弥漫性细菌性耳部感染相区 别。主要症状有外耳道溢脓，耳后肿胀和传导性耳聋，CT 检查可显 示骨与软组织二者病变。乳突病变可包扩乳突炎，慢性耳炎，胆
5、脂瘤 形成和听力丧失。 （5）骨髓 正常情况下骨髓内一般没有 LC，甚至侵犯多部位的 LCH 也难看到骨髓内有 LC，而 LC 一旦侵犯骨髓，病人可出现贫血、,3,白细胞减低和血小板减低，但骨髓功能异常的程度与骨髓内 LC 浸润 的数量不成正比。仅凭骨髓内出现 LC，不足以做为 LCH 的诊断依据。 （6）胸腺 胸腺是 LCH 常常累及的器官之一。 （7）肺 LCH 的肺部病变可做为全身病变的一部分，也可能单 独存在，即所谓原发性肺 LCH。任何年龄都可出现肺部病变，但儿童 期多见于婴儿，表现为轻重不等的呼吸困难，缺氧和肺的顺应性变化。 重者可出现气胸、皮下气肿，极易发生呼吸衰竭而死亡。肺功能
6、检查 常表现限制性损害。 （8）肝脏 全身弥散性 LCH 常常侵犯肝脏，肝脏受累部位多在 肝脏三角区，受累的程度可从轻度的胆洒淤积到肝门严重的组织浸 润，出现肝细胞损伤和胆管受累，表现肝功能异常、黄疸、低蛋白血 症、腹水和凝血酶原时间延长等，进而可发展为硬化性胆管炎、肝纤 维化和肝功能衰竭。 （9）脾脏 弥散性 LCH 常有脾肘肿大，伴有外周血一系或多系 血细胞减少，其原因可能为脾脏的容积扩大，造成血小板和粒细胞的 阻滞而并非破坏增多，受阴滞的血细胞与外周血细胞仍可达到动态平 衡，故出血症状并非常见。 （10）胃肠道病变常见于全身弥散性 LCH，症状多与受侵的部位 有关，以小肠和回肠最常受累，
7、表现呕吐、腹泻和吸收不良，长时间 可造成小儿生长停滞。 （11）中枢神经系统 LCH 有中枢神经系统受累并非少见，最常 见的受累部位是丘脑-垂体后叶区。弥散性 LCH 可有脑实质性病变。,4,大多数患者的神经症状出现在其他部位 LCH 的若干年后，常见有共济 失调，构音障碍，眼球震颤，反射亢进，轮替运动障碍，吞咽困难， 视物模糊等。由丘脑和/或垂体娄肉芽肿引起的尿崩症可先于脑症状 或与脑症状同时或其后发生，也可为 CNS 唯一的表现。 二、诊断方法 是以临床、X 线和病理检查结果为主依据，即经普通病理检查发 现病灶内有组织细胞浸润即可确诊。此症确诊的关键在于病理检查发 现郎格罕细胞的组织浸润。
8、因此应尽可能作活组织检查。 三、辅助检查 （1）血象 全身弥散型 LCH 常有中度到重度以上的贫血、网织 红细胞和白细胞可轻度升高，血小板减低，少数病例可有白细胞减低。 （2）骨髓检查 LCH 患者大多数骨髓增生正常，少数可呈增生 活跃或减低。少数 LCH 有骨髓的侵犯，表现贫血和血小板减低，故此 项检查仅在发现有外周血象异常时再做。 （3）血沉 部分病例可见血沉增快。 （4）肝肾功能 部分病例有肝功能异常并提示预后不良。内容 包括 SGOT、SGPT、碱性磷酸酶和胆红素增高、血浆蛋白减低、凝血 酶原时间延长、纤维蛋白原含量和部分凝血活酶生成试验减低等。肾 功能包括尿渗透压，有尿崩症者应测尿比
9、重和做限水试验。 （5）X 线检查 肺部 X 线检查多为肺纹理呈网状或网点状阴影， 颗粒边缘模糊，不按气管分支排列。有的肺野呈毛玻璃状，但多数病 例肺透光度增加，常见小囊状气肿，重者呈峰窝肺样。可伴间质气肿、,5,纵隔气肿、皮下气肿或气胸，不少患者可合并肺炎，此时更易发生肺 囊性改变，肺炎消退后，囊性变可消失，但网粒状改变更为明显，久 病者可出现肺纤维化。骨骼 X 线改变见前述。 （6）血气分析 如出现明显的低氧血症提示有肺功能受损。 （7）肺功能检查 肺部病变严重者可出现不同程度的肺功能不 全，多提示预后不良。 （8）免疫学检查 鉴于此症常牵涉到免疫调节功能紊乱，如表 现 T 淋巴细胞亚群数
10、量异常和 T 辅助与 T 抑制细胞的比率失常，故有 条件单位应进行 T 亚群的表型分析，淋巴母细胞转换试验和血清免疫 球蛋白定量等。 （9）有新出现的皮疹者应做皮疹压片，如能做皮疹部位的皮肤 活检则更为可靠；有淋巴结肿大者，可做淋巴结活检，有骨质破坏者， 可做肿物刮除，同时将刮除物送病理，或在骨质破坏处用粗针作穿刺 抽液，涂片送检。 （10）免疫组织化学染色 如前所述，近年发现郎格罕细胞具有 CDla 的免疫表型，以抗 CDla 单抗作免疫组化染色呈特异性阳性反应。 此外对以下四种酶也可呈阳性反应，即 S-100 神经蛋白、-D-甘露 糖酶、ATP 酶和花生凝集素。 四、治疗 近年来由于化疗的
11、进步使本症的预后大为改观。具体的治疗对策 取决于疾病的分级，局灶性抑或全身多系统疾病、有无主要受累器官 的功能障碍和年龄因素等。,6,1.骨和皮肤病变的治疗 LCH 表现为局部骨损害者多为良性，活 检同时将病灶刮除可达治疗目的，部分患者也可经经数月至数年自 愈。骨愈合的过程为 10 周左右，从骨小梁消失处出现新骨小梁，13 周左右出现硬化性改变，24 周左右缺损的边缘消失，3640 周可能 完全愈合，约半数病人骨完全愈合的时间需一年以上。近期报道，病 灶内注射皮质激素作为局部治疗形式或全身辅助治疗已收到良好效 果。根据病灶的大小和病人年龄，注射甲基强的松龙的剂量可从 75 150mg 不等。
12、2.全身疾病的治疗 对全身弥散性 LCH 患者，虽有报道不经化疗 而自愈但仍应优先考虑全身化。如单用长春碱（VCR）、长春花碱（VBL） 和环磷酰胺（CTX）的治疗效果，即 VCR1.52mg/(m2W），VBL5 6.5mg/(m2W）,CTX 2.55mg/(kgd)，有效率分别为 50%、55%、 65%。如用 VCR+强的松（Pred）4060mg/(m2d）和 6 巯基嘌呤（6MP） +Pred 或用瘤可宁加 Pred，则缓解率为 45%65%。 郎格罕细胞（Langerhans cells），也译作郎格汉斯细胞、朗 罕氏细胞、郎格罕氏细胞、兰格罕细胞等）是一种不成熟的树突状细 胞，
13、 胞浆中包含大量柱状或球拍状的，被称作伯贝克颗粒（Birbeck granules）的颗粒。 当一块皮肤的感染时, 本地郎格罕细胞将识别、 捕捉和处理微生物抗原，然后迁移到引流淋巴结的皮质的 T 细胞区 域，并成熟成为专职性抗原提呈细胞（APC）。 通常, 在组织中的树突状细胞（如郎格罕细胞）具有捕捉和处理,抗原的活性。但当树突状细胞到达次级淋巴组织，他们失去这些特性， 同时获得活化 naive(成熟且未分化)T 细胞的能力。 在罕见疾病郎格罕细胞组织细胞增生症（LCH）中, 由于生产出 了过多的这种细胞，可以导致皮肤，骨骼和其他器官的损伤。 郎格罕细胞是来自带有“Gr-1”（也称作“Ly-6
14、c/G”）标志的真 核细胞的细胞分化，这种分化需要巨噬细胞集落刺激因子（CSF-1） 的刺激（PMID 16444257）。在胚胎期的骨髓中产生，后迁移到皮肤内， 分布在棘细胞下层。 包皮的内表面, 特别是下部, 包含些带有人类免疫缺陷病毒受 体的郎格罕细胞; 这些细胞很可能是病毒侵入的主要点。 郎格罕细胞（Langerhans cell, LC）是起源于骨髓和脾脏的一 种树枝状细胞。LC 主要存在于表皮和毛囊上皮内，通常位于表皮基 底层上方。但真皮内，口腔、扁桃体、咽部、食管和阴道的粘膜中以 及淋巴结、脾脏和胸腺等部位也可见 LC。表皮内 LC 可以游走、穿越 其基底膜。皮肤移植时，移植物中
15、大部分原有的 LC 可迅速被宿主 LC 所替换，只有一小部分 LC 能存在很久。 LC 在超微结构上的特征性表现为 Birbeck 颗粒，亦称郎格罕颗 粒。其断面呈网球拍状。LC 内无张力细丝及黑色素小体。LC 也无桥 粒，其树枝状突起与黑素细胞、神经及其它 LC 也未见直接的联接。,7,8,LC 在体表的分布密度因部位、性别与年龄而有一定差异。正常 成人中，面颈最多，躯干、四肢及头顶为次，骶尾及掌跖较少。口腔 粘膜的 LC 也较少。 根据 LC 的表面标记可识别 LC，并进一步研究其功能特性。人 LC 的主要表面标记有 FC-IgG 受体、LKT6（Leu6,DAKo -6）抗原，S-100
16、 蛋白、M241 抗原、T200 抗原、Hle-1 抗原、ATP 酶、Vimentin、非特 异性酯酶、Leu3(OKT4)抗原（微弱）。上述许多表面标记除 LC 有外， 还可见于其它一些组织和细胞中。但人LC 是正常皮肤内唯一能与OKT6 结合的细胞，这为皮肤 LC 的研究提供了一个独特的标记。由上述表 记可看出，LC 的表面标记与巨噬细胞颇为相似。此外小鼠也是研究 LC 的一种常用实验动物，其 LC 的许多表面标记与人 LC 相似。 现今认为，皮肤是一个具有独特免疫功能的器官，与机体免疫系 统密切相关。而 LC 有多种免疫功能。除上述与免疫相关的一些表面 标记外，LC 能摄取，提呈抗原，具有同种异基因刺激作用，还可分 泌白介素 1 等细胞因子。LC 在接触性变态反应和移植排斥过程中均 起重要作用。 免疫细胞化学技术在与 LC 相关研究中的应用。 一、研究 LC 自身的表面标记 应用免疫细胞化学技术进一步研究 LC 表面受体或表面分子，以 加深对 LC 功能特性的认识。通过单克隆体免疫细胞化学及 RT-PCR(revers
