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1、这是规范化操作的第二篇文章,下面讲述在临床方面,常常在口腔治 疗中涉及的几种麻醉方法及注意要点。回顾和温习下麻醉中的几个规 范化操作细节。 我常说“力求于精,精于炼”。不是会就可以,会的同时反向 思考是否需要更深入的了解更多,这就是个延伸性的思考力求精 湛,在口腔等更多临床学科卓越发展的今天,患者的多选择性、高要 求性等,同时相对临床医务工作着而言,理念的同步与跟进,技术的 精湛与提炼显得尤为重要。 下面便来说说今天的麻醉,与之口腔中常用几种的规范化操 作。 麻醉:用药物或非药物的方法,使病人整个机体或部分机体暂 时失去知觉,以达到无痛的目的,多用于手术或某些疼痛的治疗。而 麻醉的方式、手法的
2、运用直接性影响到病人手术疼痛的缓急,作为口 腔临床的医务工作者,想必工作时接触麻醉已是手到擒来、家常便 饭今天运用的规范化细节再次回顾,便从图解、理论、操作方面详 细步入今天的内容。 口腔临床中拔牙、牙髓病的治疗和固定义齿修复的牙体预备等 过程中,常常需要运用局部麻醉方法,以使患者操作区域痛觉消失, 有利于减少患者的痛苦和增强患者的合作。 一 局 部 麻 醉 常用的麻醉药有 2%普罗卡因、2%利多卡因和 0.5%-0.75%布比卡 因、75%必兰麻。,1,常用局麻药物:普罗卡因,利多卡因,布比卡因,必兰麻。 盐酸普罗卡因因其与临床其它药物的对比性差,穿透性和弥散性差,不易被粘 膜吸收。大多区域
3、渐渐淘汰使用。 因麻药都有扩张血管的作用,故加肾上腺素。 麻醉药物在酸性环境下易保存,故加盐酸(盐酸阿替卡因、盐酸甲哌卡因) 盐酸利多卡因临床应用最多的局麻药,麻醉效果快而强,维持时间长,较强组 织穿透性和扩散性。 临床配比主要用含 1:100 000 肾上腺素的 1%-2%利多卡因行阻滞麻醉。 布比卡因作用时间较长,强度高,适合费时较久手术,术后镇痛时间长。常以 0.5%的溶液与 1:200 000 肾上腺素共用。 必兰因其优越性能已成大多区域口腔医院、诊所等常用口腔麻醉药物备用。 临床药物运用时临床医务工作者、麻醉术操作者,因当先先行了解麻醉药物 性能,适应、禁忌症。药物皮内、粘膜试验。一
4、次剂量或多次剂量的控制。行麻,2,醉前的器具准备、消毒与麻醉区域的准备等诸多细节。都将是麻醉规范化操作的 必须。 二 麻 醉 方 法 口腔临床常用的局麻方法有涂布麻醉法、浸润麻醉法和阻滞(传导) 麻醉法;冷冻麻醉法应用较少。 1. 冷冻麻醉 冷冻麻醉是应用药物使局部组织迅速散热,皮肤温度骤 然降低,以至局部感觉,首先是痛觉消失,从而达到暂时性麻醉的效 果。,临床上常用的药物是氯乙烷。仅用于粘膜下和皮下浅表脓肿切开引流;松动 乳牙的拔出。时间较短,持续约 3-5 分钟。但因对组织刺激性很大,特别是粘 膜,所以在使用氯乙烷同时,麻醉周围皮肤、粘膜应涂布凡士林加以保护。 2. 表面麻醉 表面麻醉亦称
5、涂布麻醉,是将麻醉剂涂布或喷射于手术 区表面,麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹,以达到痛觉消失的效果。 适用于表浅粘膜下脓肿切开和松动乳牙的拔出。,3,(1%盐酸丁卡因溶液及喷雾装置) 宋哥(牙医宋文博)一直强调微创和无痛技术。临床实践的很多病例中受用 匪浅。局部麻醉前宋哥常用法国赛普敦表麻膏,均匀涂布表面 1-4 分钟效果显 现。是接着行局部麻醉前无痛概念的前步骤。或作小棉球用麻醉溶液(必兰)湿 润,镊子夹紧麻醉液棉球按压在麻醉区域刺入点处 30-40 秒,再碘酊消毒区域 后行麻醉,效果不错。 3. 浸润麻醉 浸润麻醉是将局麻药液注入组织内,以作用于神经末梢, 使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉
6、效果。在口腔临床镇痛中一应用 广泛。浸润麻醉以及阻滞麻醉前碘酊消毒注射区域。,常用的浸润麻醉方法有:,4,1) 骨膜上浸润法:又名局部浸润法,是将麻醉药注射到牙根根尖部 位的骨膜浅面。这种浸润方法主要作用于上颌及下颌前牙及牙槽 突地手术。,操作:首先根据注射部位的要求调整好椅位。牵引注射处的粘膜,使之绷紧, 以利于穿刺减少疼痛。 一般在拟麻醉牙的唇侧前庭沟进针。针与粘膜约成 45角。当注射头刺入根尖 平面的骨膜上后,可松弛粘膜,使之注射麻醉药物易于弥散和渗透。根据骨质结 构,牙或牙槽突手术的难易程度,以及患者对麻药的耐受等因素而酌量注射麻药 0.5-2ml。 为了避免骨膜下浸润所致的骨膜分离、
7、疼痛和手术后的局部反应,当注射 针头抵触骨面后,应退针 0.2cm 左右,然后注入麻药。上腭的刺入点是距牙龈 缘 0.5- 1cm 处,下颌舌侧刺入点是在近根尖或舌下粘膜皱襞处;注入麻药 0.5ml。 2)牙周膜注射法:又叫牙周韧带内注射法,是用短而较细的注射针 头,自牙的近中和远中刺入牙周膜,深约 0.5ml,分别注入局麻药 0.2ml,即可麻醉牙及牙周组织。,5,(下颌后牙舌侧),(下颌后牙颊侧) 这种方法的缺点是注射时比较痛,但因注射损伤小,所以适用于血友病和类 似有出血倾向的患者。其次,单纯用粘膜下浸润或阻滞麻醉镇痛效果不全时,加 勇牙周膜注射,常可取得较好的镇痛效果。 4. 阻滞麻醉
8、: 阻滞麻醉是将局麻药注射到神经干或者其主要分支 附近,以阻断神经末梢传入的刺激,使被阻滞的神经分布区域产生麻 醉效果。,6,阻滞麻醉时必须掌握三叉神经的行径和分布,以及注射标志与有关解剖组 织结构的关系。由于支配颌骨和牙的三叉神经分支多经致密骨层深部或骨管之 中,局部浸润麻醉的渗透作用差;若阻滞麻醉不能收到很好效果时,还可少量, 分次注射,远离病变部位注射,不使术区变形,此法也有减少疼痛和避免感染扩 散的优点。 操作时严格遵循无菌原则,以防病发感染。 注射麻药前必须回抽注射器,检查有无回血;若见回血,应将注射头后退 少许,以调整改变方向再行刺入,回抽无血时,方可注射麻药。 下面来分别讲解口腔
9、操作中最常用的阻滞麻醉方法: (1) 上牙槽后神经阻滞麻醉 :醉注射局麻药液于上颌结节,以麻 醉上牙槽后神经,因此又称上颌结节注射法。口内和口外注射 两种方法,通常采用口内注射的方法。,口内注射法: 一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部口腔前庭作进针点; 在上颌第二磨牙未萌出的儿童,则以第一磨牙的远中颊侧根部作进针点; 在上颌磨牙已缺失的患者,则以颧牙槽嵴部的前庭沟作为进针点。,7,注射时,患者采取坐位,头微向后仰,上颌牙合平面与地平面呈 45,半张 开,术者用口镜将口颊向后上方牵开,以显露针刺点,注射针与上颌牙的长轴成 40,向上后内方刺入;进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动,深约 2cm。回 抽
10、无血,可注入麻醉药业 1.5-2ml。注意针尖刺入不要过深,以免刺破上颌结节 后方的翼静脉丛引起血肿。 此麻醉适用上颌磨牙的拔出以及相应的颊侧龈、粘膜和上颌结节部的手术。 麻醉区域及效果: 除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙、牙槽突及其颊侧的牙周膜、骨膜、龈 黏膜可被麻醉。注意第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配,因此,在拔除 上颌第一磨牙时,需在第一磨牙荚侧近中根相应部位的口腔前庭沟补充浸润麻 醉。一般 5 - 10min 后显示麻醉效果。此时用探针探试牙体周围龈组织应无痛 觉。 (2) 眶下神经阻滞麻醉:眶下神经出眶下孔,故又称眶下孔或眶下 管注射法。将麻醉注入眶下孔或眶下管,以麻醉眶下神
11、经及其 分支。,口外注射法: 眶下孔位于眶下缘中点下方 0.5 1cm 处。注射时用左手示指按压出眶下 缘,右手持注射器,注射针自同侧鼻翼旁约 1cm 处刺入皮肤;使注射针与皮肤,8,成 45,向上、后、外进针约 1.5cm,可直接刺入眶下孔,有时针尖抵触骨面 不能进入管孔,可注入少许麻药使局部无痛,然后移动针尖探寻眶下孔,直到感 觉阻力消失,表明已经进入眶下孔内。随即注入麻药 1-1.5ml。一般 3-5 min 后即显麻醉效果。注意注射针进入眶下管不可过深,以防损伤眼球。 麻醉区域及效果: 麻药注入眶下管内的麻醉效果较眶下孔内注射为好,麻醉区域比较广泛。可 以麻醉同侧下睑、鼻子、眶下区、上
12、唇、上颌前牙、前磨牙,以及这些牙的纯侧 和颊侧的牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。 (3) 腭前神经阻滞麻醉:将麻药注入腭大孔或其附近以麻醉腭前神 经,故又称腭大神经注射法。,注射方法: 患者头后仰,大张口,上颌合平面与地面成 60角。注射针在腭大孔的表面 标志前稍前处刺入腭黏膜,往后上方推进至腭大孔,注入麻药 0.3-0.5ml。 麻醉区域及效果:,9,同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽突等组织被麻醉。腭前神经与 鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合,如手术涉及尖牙腭侧组织时,应同时作鼻腭神经麻 醉,或行尖牙腭侧黏骨膜局部浸润麻醉。 注意行腭大孔注射时,注射麻药不可过量,注射点不可偏后,以免同时麻醉
13、 腭中、腭后神经,引起软腭、腭垂麻痹不适而导致的恶心呕吐。 (4) 鼻腭神经阻滞麻醉:将麻药注入腭前孔,以麻醉鼻腭神经,故 又称为腭前孔注射法。,注射方法:,10,患者头后仰,大张口,注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜,然后将针摆向中线, 使之与中切牙的长轴平行,向后上方推进约 0.5cm,可进入腭前孔。该处组织 致密,注射麻药时需要用较大压力,一般注入量为 0.25-0.5ml。 麻醉区域及效果: 两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜颌牙槽突。尖牙腭侧远中的组 织因有腭前神经交叉分布,所以,该处不能获得完全的麻醉效果,必要时应辅以 局部浸润麻醉或腭前神经阻滞麻醉。 (5) 下牙槽神经阻滞麻醉:下牙
14、槽神经阻滞麻醉是将麻药注射到翼 下颌间隙内,故又称翼下颌注射法。针尖一般可达到下颌小舌 平面以上的下颌神经沟附近,麻药扩散后可麻醉下牙槽神经。,口内注射法:注射标志: 患者张大口时,可见磨牙后方,腭舌弓之前,又纵行的黏膜皱襞,名翼下 颌皱襞,其深面为翼下颌韧带。另在颊部有以由脂肪组织突起形成腭三角形颊脂 垫,其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处,此二者即为注射的重要标志。若遇,11,12,到颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的患者,可在大张口时,上下颌牙槽突相距的中线 与翼下颌皱襞外侧 3-4mm 的交点,作为注射标志。 注射方法: 患者大张口,下牙合平面与地面平行。将注射器放在对侧口角,即第一、 第二前
15、磨牙之间,与中线成 45 度角。注射针高于下颌平面 1cm 并与之平行。 按上述的注射标志进针,推进 2.5cm 左右,可达下颌支内侧的下颌神经沟。回 抽无血注入麻药 1-1.5ml。 麻醉区域效果: 麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇(颊)侧牙龈、黏骨 膜和下唇部。约 5 分钟后,患者即感同侧下唇口角麻木、肿胀,探刺无疼痛; 如过 10 分钟仍不出现麻木,可能是注射部位部准确、应重新注射,可考虑更换 麻醉药剂。 (6) 舌神经阻滞麻醉:舌神经自下颌神经分出后与下牙槽神经向前 下方并行;经行翼内肌与翼外肌之间,在相当于下颌神经沟的 水平时,舌神经位于下牙槽神经的前内方约 1cm
16、处。 注射方法: 在行下牙槽神经阻滞麻醉口内注射后,将注射针退出 1cm,此时,注射麻 药 0.5-1ml,即可麻醉舌神经;或在退针时,边退边注射麻药,直到针尖退至黏 膜下为止。 麻醉区域效果:,可麻醉同侧下颌舌侧牙龈,黏骨膜,口底黏膜及舌前 2/3 部分。有灼烧、 肿胀、麻木感;尤其以舌尖部更为明显。同时行下牙槽神经麻醉者,一般舌神经 出现麻醉征较下牙槽神经为早。 (7) 下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉:亦称下颌支内粗隆突阻滞 麻醉。,(左侧),(右侧) 注射标志: 下颌支内粗隆突位于下颌小舌的前方,是由髁骨向前下和冠突向下汇合成 的骨髁。当大张口时,下颌之内粗隆可随下颌骨的运动移向下前,不致被上颌骨,13,后缘所遮挡。在此区域内由前向后有颊神经、舌神经、下牙槽神经通过。在翼下 颌皱襞外侧,相当于上颌第三磨牙合面下 0.5cm 处作为针刺点;若上颌无牙, 则在相当于第三磨牙牙槽嵴下 1.5cm 处作为刺入点。 麻醉方法: 当患者大张口,注射器置于对侧口角处,并尽量后推,使针体与患侧颊黏膜 面接近垂直,于刺入点进针,深约 1.5cm 左右,针尖触及骨面,回