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1、事 故 案 例 分 析,江西应用工程学院 段 先 中,2,事故案例分析,主要内容 一、事故的概念和特性 二、事故分析的目的和任务 二、事故案例分析的步骤 三、事故事实调查及应注意事项 四、事故案例分析,3,一、事 故 的 概 念 和 特 性,一事故的概念 事故:造成人身伤亡或财产损失的意外事件。 二事故的特性表现为四个方面: (1)因果性,条件性和规律性。 (2)偶然性、必然性和可防性。 (3)潜在性、再现性和预测性。 (4)前兆性、爆发性和扑灭性。 潜在性 - 日常事故隐患勘查 再现性 - 进行事故调查的原因,4,三分类 1、按事故形成因素划分,事故分类,责任事故,非责任事故,不执行有关安全
2、法规 违反规章制度,自然事故(自然灾害、天灾) 技术事故 意外事故,99%以上的煤矿事故都是责任事故,5,2、按事故伤害对象分类,事故,伤亡事故 非伤亡事故,事故法则：绝大部分事故属于非伤亡事故，只有很少一部分事故是工伤事故，死亡事故只占事故总数中极少部分。美国一名安全工程师Henry.chisy总结：在每330起事故中，死亡重伤1人，轻伤微伤29人，无伤300人，即 129300,6,3、按照伤害程度分类 轻伤根据受伤后是否需要休工决定。 重伤根据伤势和伤害部位决定，详细见中劳护第56号文、GB/16810-1996、GB6441-86等规定。重伤事故必须经医疗部门鉴定后确认。 死亡事故有人
3、员死亡的事故。,7,4、按照伤害程度和伤亡人数分类 轻伤事故 重伤事故 一般事故是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。 较大事故是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故 重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故； 特别重大事故是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（国务院493号令),8,二、事故案例分析的目的与任务,1、揭露事
4、故发生发展过程，从而组织其规律性。 2、建筑造成和促成事故的原因之间的关系。 3、为防止同类事故再度发生，引取措施提供依据。 4、为伤亡事故统计分析提供依据。 5、评价系统内发生伤亡事故的倾向，预测伤亡事故发生的可能性。 6、评价防止事故重演的安全防范措施的实际效果。 7、查明事故的责任者。 中华人民共和国国务院令第493号生产安全事故报告和调查处理条例 目的;为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故。,9,三、事故案例分析的步骤,1、确立事故案例分析的目的和要求。 2、准备工作。（编调查计划、实施步骤、工具等事故调查组） 3、收集资料，确认事
5、实。（收集从作业开始到事故发生全过程的人证、物证，从人、物、管理事故发生过程四个方面进行实际考察） 4、对事实进行分析 5、作出结论：结论的关键是确实事故的根本原因，分清主要原因是人、物还是管理原因，主要原因是用对事故性的。 6、对结论进行分析：是否反映客观实际，根据结论中存在的问题或含糊之处，自取集更多资料进行分析，对结论作出评价。,10,7、事故报告：将调查中的发现与结论编写成文件，优秀的事故报告应该结论正确、肯定、证据充足、条理清楚明确。 8、提出整改措施，据找出的原因，确实防止事故再报告发生的整改措施。 9、实施整改措施，落实和执行整改计划。 10、评论。,11,四、事故事实的调查的调
6、查及应注意的问题。,一）调查的内容一般从人、物、管理及发生发展经历四个方面进行。 1、有关“人”的资料 2、有关“物”的资料 3、有关“管理”问题 4、有关“事故发生发展综述”情况,12,1、有关“人”的资料,受伤害的人数，伤害部位及程度。 受伤害人从事作业名称和内容，单独作业还是共同作业，查清共同作业情况。 有关当事人的基本情况。（姓名、性别、年龄、工种、文化程度、是滞接受专业培训等） 事故发生前人员的异常反应，事故发生时作业人员的判断和处理性。（发生前“五态”，预兆态度、积极、麻痹等作为）。 直接领导人和现场指挥的人的情况。,13,2、有关“物”的资料,起因物状态，导致事故发生之物的原始条
7、件或起因物质的状态。（水源、煤含瓦斯纯度） 加害物状态，即直接接触并造成伤害的物的状态。 扩大物状态，即扩大事故的确良物质所具备的状态。（串联通风、隔火措施，防护措施等） 环境条件，自然及作业环境。 事故前的各种正兆。 事故造成的各种损失和环境危害。,14,3、有关“管理”问题,有无作业规程和安全措施，内容及执行情况如何管理人员和生产人员是滞已严格遵守。 是否发生过同类事故和类似事故，有无预防措施内容和实际情况心理。 设计和技术上有无缺陷、劳动组织是否合理。 管理、监督、检查、指挥情况。,15,4、有关“事故发生发展综述”情况,调查从作业开始前直到事故发生后的全过程，考虑有哪些物的不安全状态和
8、人的不安全行为，及生产背景，其中包括发现异常时发生事故的处理、联络、报告、确认等。,16,二）注意问题,1、按事故发生发展的时间顺序收集资料。 2、收集的资料必须能够回答何时、何地、何故、何人、何物、该做吗，能做吗，做了没有等一系列问题。 3、从事故发生时的目睹者，受伤人员，当事人员那里仔细收集与事故有关的情况。 4、迅速赴现场，保护现场，进行全面细致的调查，收集物证时环境。,17,五、事故案例分析,造成事故往往是多种原因造成的，一般分直接原因、间接原因、主要原因、次要原因。,18,基本原因,1、直接原因：直接使职工受到伤害的原因，直接造成伤亡事故的人的不安全行为或物的不安全状态。 2、间接原
9、因（基础原因）：工作地点以外的社会、自然环境以的过失。 3、主要原因：主要是管理上的缺陷。 4、次要原因：其他方面的原因。,19,（一）顶板事故人：,1、技术水平低：新工人多，缺乏培训。 2、违章作业：不知道规章、忘记规章、打捷径、马虎图快。 3、操作失误：情绪价格、性格急等轻浮、操作不认真。 4、安全观念：不认识危险、培训不够、不愿等，思想麻痹，绕幸心理。,20,物：,1、支撑压力大：初期来压，周期来压，应力异常（煤柱影响，乱采乱挖）。 2、顶板淋水大。 3、顶板破碎。（爆破参数不合理，炸坏顶板、遇断层、遇采空区、复合顶板离层）。 4、超高开采。,21,支护：,1、强度不够：支架过稀，超排采
10、煤，未及时使用特殊支架。支架缺陷：支护材料不良、支架可缩性小、支架损坏。 2、支架稳定性差初撑力不够：打在浮煤上，未穿鞋戴帽。 3、支护形式不当。 4、放顶不当：先回承压柱，危险区放顶，放顶时打倒支架，不按操作规定放顶。 5、放炮不当：放炮打倒支架。,22,管理：,1、设计失误：设计不当，未及时修改设计。 2、作业规程失误。 3、预防失误：预测失误，无措施。 4、检查不力：无制度、有规不循，制度失误。 5、劳动组织失误。,23,如：巨源煤矿开二区“2001.9.23”冒顶事故 事故时间：2001年9月23日17 ：25分 事故地点：一132水平203八组大巷岔道口 伤亡人数：死亡3人，轻伤2人
11、 事故经过： 9月23日中班，开二区4人，回收二队2人在203八组大巷进尺。 16 ：55分，分二次放炮后，巷门口榴树松动，未做修理，当头开始出碴，大工发现压风管跑风，就离开了当头，到203石门口关风，再处理压风管漏风问题。到 17 ：25返回当头发现岔道口全部垮落，5人全部被埋。 17 ：40分展开抢救， 18 ：45分5人全部救出，其中2人受伤，3人因伤势过重当场死亡。,24,25,4、事故原因 (1)直接原因 巷道围岩破碎，垮空未及时处理，放炮后顶板来压造成垮冒是该起事故的直接原因。 (2)间接原因 1工程质量低劣，支护方式不合理。 2违章作业。 3放炮后未执行敲帮问顶制度和认真检查支架
12、情况。 (3)基本原因 1生产技术管理混乱。 2现场生产管理不到位。 3有关制度不落实。,26,5、事故教训及防范措施 (1)加强技术管理，做到安全技术措施不到位不施工。 (2)加强安全思想教育，严禁违章指挥、违章作业。 (3)严格工程质量验收考核制度。 (4)加强现场安全管理，加大安全监督检查力度。 (5)加大安全培训力度。,27,（二）瓦斯爆炸事故,发生瓦斯炸事故：三个条件：浓度、火源、氧含量。 1、爆炸性瓦斯：瓦斯浓度516% 2、引爆火源：温度650，能量0.28mJ，火源持 续瓦斯爆炸感应期。 3、氧气浓度12%在井下除封闭的采空区和火区外，氧气浓度都在12%以上 ,28,1、爆炸性
13、瓦斯,瓦斯积聚的原因 风量不足：采面漏风大，（短路） 局扇：通风能力不足，风筒脱节，末节风筒过远、循环风。 无风。（风行停转） 串联通风。 冒顶区积聚瓦斯。 巷道贯通时冒及时调风。,29,2、引爆火源,电气火花：矿灯火花（井下打开矿灯、矿灯失爆）电缆短路，开关冒火，煤电钻出火，带电检修。 明火：井下抽烟、煤层自燃。 爆破火焰：明火放炮、封泥不足、炸药变质、抵抗线不够、明炮、糊炮。 静电火花。 摩擦火花。,30,如：友谊煤矿“2001.9.7”瓦斯爆炸事故死亡3人 1、矿井概况 该矿于87年6月建井，89年投产，设计生产能力1万吨/年。斜井开拓。 事故地点位于主绞车底北大巷二层53m巷道。该巷道
14、利用三个天眼与北大巷相连。事故前正施工于53m煤巷上山。,31,32,事故原因 (1)直接原因 1通风系统不合理，风流短路，造成局部瓦斯积聚。 A、1号天眼盖板不严，2号天眼煤斗放空，造成有限的风流短路，使2号至3号天眼之间的巷道无风流流动，是造成瓦斯积聚的主要原因。 B、矿井北翼巷道没有形成全负压通风，风量不足是造成瓦斯积聚的次要原因。 2矿灯失爆产生火花引爆瓦斯。 (2)主要原因：矿井安全管理混乱。 1北边未形成通风系统，属于大盲巷，并在二层+53煤巷上山安排掘进，盲巷内开盲巷，工程安排不合理。 2该矿无瓦斯管理制度、无瓦斯检查交接班记录，无专职瓦检员。 3从业人员大部分未经培训，不懂井下
15、安全生产基本常识。 4无专业技术管理人员、“三图”与井下现场情况不符。 5放炮和炸药管理混乱。,33,5、事故教训及防范措施 (1) 加强通风瓦斯管理，建立健全瓦斯管理制度，配齐专职瓦斯检查人员。 （2）加强乡镇煤矿生产技术管理，乡镇煤矿必须配备专业技术人员，必须有实测的采掘工程平面图、通风系统图、井上下对照图，以利指挥生产。 (3)、加强电器设备管理，消灭失爆。 (4)、加强安全教育培训工作，提高职工的安全意识和自主保安能力，特殊工种作业人员必须持证上岗。 (5)、各级政府及有关部门必须正确履行安全监督管理职责，经常深入井下检查及时发现问题，跟踪处理，防止事故发生。,34,（三）煤与瓦斯突出
16、事故,1、有突出性：（有煤与瓦斯突出危险性） 2、防护措施有效性：（质量可靠、装备齐全、能有效防护）,35,主要原因 1、反向风门质量不合格，突出时被毁。使风流反向，大量高浓度瓦斯串入进风巷道及工作面。 2、放炮硐室装备不全，无风门等，形同虚设、反是陷井。 3、在突出区域施工（压力集中带）。 4、防护措施落实差，压力自救系统少且失效，无反向风门，便风流反向。 5、 在压力集中区域施工，造成突出。 6、采区上山一段进风，一段回风，设施多，抗灾能力差。 7、设立风桥，风阻大。,36,如：建新煤矿“2001.12.30”瓦斯突出事故 死亡6人 基本情况： 1008西风巷切眼位于-600m水平东翼采区的西翼，风巷走向长度351米。1008西切眼设计长度140米，己从上往下掘进4.3米，该掘进工作面属煤与瓦斯突出危险区，采用一台28kw局扇送风。,37,38,二、事故原因 (1)1008西风巷未实行瓦斯抽放措施，未按规定设计施工防突钻孔，卸压不充分，是导致煤与
