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1、神经指南:中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南,简介:,概念的演变过程:,传统概念:病变仅局限于视神经和脊髓。,非视神经和脊髓表现: 多分布于室管 膜周围AQP4高表达区域,如延髓最后区、丘脑、 下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等。,NMOSD:临床上有一组尚不能满足NMO诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病,可伴随或不伴随AQP4-IgG阳性,例如单发或复发性ON、单发或复发性LETM、伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的ON或LETM等,它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征,部分病例最终演变为NMO。 2007年Wingerchuk等将其命名为NMOSD
2、。,2015年国际NMO诊断小组: NMO与NMOSD统一命名为NMOSD,它是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘疾病谱。,流行病学特征:,流行病学特征:,NMOSD的患病率约为(1-5)/(10万人年),但在非白种(亚洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美国原住民)人群中更为易感。 性别构成上:NMOSD女性明显高发,女男患病比例高达(9-11):1。 首次发病年龄:见于各年龄阶段,以青壮年居多, 中位数年龄为39岁。 NMOSD常与一些自身免疫疾病,如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等发生共病现象。 NMOSD为高复发、高致残性疾病,90以上患者为多时相病程;约60的患
3、者在1年内复发,90的患者在3年内复发,多数患者遗留有严重的视力障碍和或肢体功能障碍、尿便障碍。,临床表现及分型,(1),(2),临床表现及分型(3),(4),实验室检查,(1)脑脊液: 多数患者急性期CSF白细胞10106/L,约1/3患者急性期CSF白细胞 50106/L,但很少超过 500106/L。部分患者CSF中性粒细胞增高,甚至可见嗜酸粒细胞;CSF寡克隆区带(OB)阳性率20CSF蛋白多明显增高,可大于1g/L。 (2)血清及CSF AQP4-IgG: 公认的特异度和灵敏度均较高的方法有细胞转染免疫荧光法(CBA)及流式细胞法,其特异度高达90以上,敏感度高达 70。酶联免疫吸附
4、法测定(ELISA)AQP4-IgG较敏感,但有假阳性,用其滴定度对疾病进展和复发预测评价尚有争议。推荐采用CBA法检测AQP4-IgG或两种以上方法动态反复验证。 (3)血清其他自身免疫抗体检测:约近50NMOSD患者合并其他自身免疫抗体阳性,如血清抗核抗体(ANAs)、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗甲状腺抗体等。合并上述抗体阳性者更倾向于支持NMOSD的诊断。,(4) NMOSD是否存在异质性一直存在争议:临床观察发现,有20-30的NMOSD患者AQP4-IgG阴性。最近报道AQP4-IgG阴性的NMOSD患者合并血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体阳性较高。这些病例发病更年轻,男性
5、居多,下段胸髓更易受累,临床过程相对较轻,复发不频繁,临床上亦有肿瘤合并AQP4-IgG阳性或合并N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体阳性的病例报道,仍需要进一步观察研究。 (5) NMOSD的视功能相关检查(1)视敏度:视力下降,部分患者残留视力小于0.1。严重者仅存在光感甚至全盲。(2) 视野:可表现为单眼或双眼受累,表现为各种形式的视野缺损。(3)视觉诱发电位:多表现为P100波幅降低及潜伏期延长,严重者引不出反应。 (4)OCT 检查:多出现较明显的视网膜神经纤维层变薄且不易恢复。,1894年首次提出NMO的概念(Devic),1999年第一个NMO诊断标准(Wingerchuk),2004
6、年AQP4-IgG的发现,NMO是不同于MS的独立疾病(Lennon),2007年NMOSD概念提出(Wingerchuk),2015年最新的NMOSD诊断共识,NMOSD诊断标准的演变,1999 年NMO诊断标准,2004年发现AQP4-IgG,确认NMO是不同于MS的一个独立疾病,2007年提出的NMOSD概念,2015版NMOSD诊断标准,NMOSD diagnostic criteria for adult patients,NMOSD成人患者的诊断标准,NMOSD成人患者的诊断标准,NMOSD成人患者的诊断标准,NMOSD的神经影像学表现,NMOSD的神经影像学表现,NMOSD的神经
7、影像学表现,警示指标,警示指标,鉴别诊断,治疗,NMOSD的治疗推荐主要是基于一些小样本临床试验、回顾性研究、以及专家共识并借助其他自身免疫性疾病治疗经验而得出。NMOSD的治疗分为急性期治疗、序贯治疗(免疫抑制治疗)、对症治疗和康复治疗。 (一)急性期治疗 主要目标:NMOSD的急性期治疗以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症。 适应对象:为有客观神经功能缺损证据的发作或复发期患者。 主要药物:,(1)糖皮质激素(A级推荐),(2)血浆置换(PE):B级推荐 部分重症NMOSD患者尤其是ON或老年患者对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差,用PE治疗可能有效,对 AQP4-IgG阳
8、性或抗体阴性NMOSD患者均有一定疗效,特别是早期应用。 建议置换5-7次,每次用血浆1-2L。 (3)静脉注射大剂量免疫球蛋白(iIVIg):B级推荐 对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差的患者,可选用IVIg治疗。免疫球蛋白用量为0.4g/(kgd),静脉点滴,连续5d为1个疗程。 (4)激素联合免疫抑制剂 在激素冲击治疗收效不佳时,因经济情况不能行IVIg或PE治疗者,可以联用环磷酰胺治疗。,激素注意事项: (1)心律失常:激素冲击速度要慢,每次静脉滴注应持续3-4h,以免引起心脏副反应,一旦出现心律失常应及时处理,甚至停药。 (2)上消化道出血:应用质子泵抑制剂预防。 (3)卒中预防:年
9、龄较大或有卒中危险因素的患者。 (4)其他常见副作用:电解质紊乱,血糖、血压、血脂异常、骨质疏松、股骨头坏死等。激素治疗中应注意补钾补钙,应用维生素D,较长时间应用激素可加用二膦酸盐。,(二):序贯治疗(免疫抑制治疗) 治疗目的:为预防复发,减少神经功能障碍累积。 适应对象:对于AQP4-IgG阳性的NMOSD以及AQP4-IgG阴性的复发型NMOSD 应早期预防治疗。 一线药物包括:硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔单抗等 二线药物包括:环磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌 定期IVIg :也可用于NMOSD预防治疗,特别适用于不宜应用免疫抑制剂者,如儿童及妊娠期患者。,妊娠和哺乳期药物使用建
10、议:,妊娠前期、妊娠和哺乳期不建议使用的药物:,对症支持治疗,(1)痛性痉挛:卡马西平、加巴喷汀、普瑞巴林、巴氯芬等药物 (2)慢性疼痛、感觉异常等:阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)及去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药物(NaSSA) (3)顽固性呃逆:巴氯芬 (4)抑郁焦虑:SSRI、SNRI、NaSSA 类药物以及心理治疗 (5)乏力、疲劳:莫达非尼、金刚烷胺 (6)震颤:盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物 (7)膀胱直肠功能障碍:尿失禁可选用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪,盐酸坦索罗辛等;尿潴留应导尿,便秘可用缓泻药,重者可给予灌肠处理 (8)下肢痉挛性肌张力增高:巴氯芬口服,也可用肉毒毒素,康复治疗及生活指导,在应用大剂量激素治疗时,避免过度活动,以免加重骨质疏松及股骨头负重。 避免预防接种,避免过热的热水澡、强烈阳光下高温暴晒,保持心情愉快,不吸烟,不饮酒,作息规律,合理饮食,适量运动,补充维生素等。,THE END,