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1、1,无锡市职业病危害状况调查申报表填写方法与要求,惠山区卫生局卫生监督所 惠山区疾病预防控制中心,2,2009 年 6 月 13 日,申报登记号：（省市简称 ）安职申（ 年度）第 号 数据库编号： . 申报日期： 年 月 日,无锡市职业病危害申报表,用人单位（盖章）,申报日期,调查小组现场核实：,、,无锡市县建材有限责任公司,2009年6月10日,张,王,核实日期：,2009 年 6 月 13 日,由调查组在现场核实后填写,申报企业、现场调查人员 无须填写,由系统录入员填写,3,2009年 6 月 10 日,申报承诺书,本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件
2、与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。,申报单位郑重承诺：,法定代表人（签名）申报单位（盖章）,周,2009年 6 月 10 日,公章,4,一、单位基本情况,无锡市区建材有限责任公司,无,2002年6月,区镇路号,214,区镇村,214,区,镇,私营有限责任公司（304）,中二型（5）,非金属矿物制品业 （242）,8,环境健康安全部（EHS）,8,230,190,81,171,环境健康安全部（EHS）,张,二,5,【隶属关系】填制上级总部单位名称。 如没有上级单位，则填写“无”。,【组织机构代码】为国家质量技
3、术监督局核发的企业组织机构代码证上的全国唯一性编码。 是建立本次职业病危害状况调查数据库的必需项，必须填写。 需要时可在江苏标准信息服务网（）或全国组织机构代码管理中心（）查询（注：需用企业全称） 。,【所在街道(乡镇）】必须填写。这是今后开展基本职业卫生服务（BOHS）的基础。,6,【企业经济类型】 参照填报说明中表1给出的5类28种企业经济类型代码填写。,7,【企业规模】 根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模。参照表2给出的7种规模的代码来填写。,8,【行业分类】 参照填报说明中表3给出的企业行业分类代码填写。共28大类60
4、小类。 注意按行业小类所对应的内容相填写。,9,【申报类别 】 首次申报 变更申报,【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。,【年末职工人数】 【生产工人数】 【接触职业病危害因素人数 】 【接触职业病危害因素女工人数 】,按前一年度的统计数字填报。,【接触职业病危害因素人数 】 【接触职业病危害因素女工人数 】,注意与表格（四）中有关数据匹配。,10,二、申报单位生产基本情况,注：1、年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 2、填写物资名称后必须标注： 原料；辅料；主要产品；半成品；副产品；夹杂物；废弃物。,石灰石,煤
5、,硅石,石膏,矿渣,66000,12000,3000,1200,4200,t/y,t/y,t/y,t/y,t/y,t/y,60000,水泥,11,注：职业危害因素名称：煤尘；水泥尘；高温；噪声。,【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。,12,三、作业场所职业病危害因素汇总表,均化车间,窑头车间,窑炉车间,熟料车间,包装车间,原料车间,煤尘,水泥尘,噪声,煤尘,水泥尘,高温,水泥尘,高温,噪声,水泥尘,噪声,FC2,FC7,WL2,FC2,FC7,WL1,FC7,WL1,WL2,FC7,WL
6、2,均化,水泥均化,均化,供料,生料煅烧,供料、生料煅烧,熟料冷却、熟料磨粉,熟料冷却,熟料冷却、磨粉,水泥包装,生料破碎、研磨,12,12,12,12,12,12,12,12,12,12,12,14,14,14,14,14,14,14,14,14,14,14,18,18,18,18,18,18,18,18,18,18,17,1,2,3,4,5,6,除尘器,除尘器,除尘器,除尘器,除尘器,除尘器,防尘口罩,防尘口罩,防尘口罩,防尘口罩,防尘口罩,防尘口罩,2009 年6月10日,张,李,环境健康安全部,疾病预防控制中心,是,四,13,【作业场所名称】指生产车间、仓库等部门或生产工艺流程中的工段
7、、岗位名称。 各企业申报时根据实际情况填写。,【职业病危害因素名称】直接写明作业场所中存在的职业病危害名称，同时按照填报说明中表5职业病危害因素分类表中相应代码填报； 不包括在职业病危害因素分类表中的化学毒物同时注明化学式，可加页续填。 作业场所中存在不同的职业病危害因素应分行填写。,表4,14,职业病危害因素分类表代码检索表,15,表5 职业病危害因素分类表,16,【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。根据企业实际情况填写。,【设备状态】 设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；按照填报说明中表6作业场所职业病危害接触状况代码表中相应代码填写。,表6 作业场
8、所职业病危害接触状况代码表,17,【操作方式】 操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况。按照填报说明中表6作业场所职业病危害接触状况代码表中相应代码填写。,表6 作业场所职业病危害接触状况代码表,18,【是否隔离】 按照填报说明中表6作业场所职业病危害接触状况代码表中相应代码填写。,表6 作业场所职业病危害接触状况代码表,19,【职业病危害防护设施】用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。,【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。,【应急设施】主要针对作业场所存在化学性职业病危害因素，用人单
9、位配备的急性中毒事故应急救援的设施或装备情况。,【报警装置】 主要针对作业场所存在化学性职业病危害因素等浓度（强度）超标时，用人单位配备的报警装置情况。,20,2009 年6月10日,张,李,环境健康安全部,疾病预防控制中心,均化车间,疾病预防控制中心,窑头车间,窑炉车间,熟料车间,包装车间,原料车间,1,2,3,4,5,6,四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表,煤尘,煤尘+水泥尘,噪声+水泥尘,煤尘,水泥尘,水泥尘高温,水泥尘高温,水泥尘噪声,水泥尘高温噪声,水泥尘,噪声,16,28,27,22,7,5,10,12,10,23,11,171,9,17,13,15,3,0,0,3,0,18
10、,3,81,15,25,25,22,7,5,10,12,8,23,11,163,15,26,20,22,7,5,8,12,10,23,11,159,0,1,0,0,0,1,0,0,0,0,0,2,0,1,0,0,0,1,0,0,0,0,0,2,该表填写前一年度内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。,五,21,三、作业场所职业病危害因素汇总表,均化车间,窑头车间,窑炉车间,熟料车间,包装车间,原料车间,煤尘,水泥尘,噪声,煤尘,水泥尘,高温,水泥尘,高温,噪声,水泥尘,噪声,FC2,FC7,WL2,FC2,FC7,WL1,FC7,WL1,WL2,FC7,WL2,均化,
11、水泥均化,均化,供料,生料煅烧,供料、生料煅烧,熟料冷却、熟料磨粉,熟料冷却,熟料冷却、磨粉,水泥包装,生料破碎、研磨,12,12,12,12,12,12,12,12,12,12,12,14,14,14,14,14,14,14,14,14,14,14,18,18,18,18,18,18,18,18,18,18,17,1,2,3,4,5,6,除尘器,除尘器,除尘器,除尘器,除尘器,除尘器,防尘口罩,防尘口罩,防尘口罩,防尘口罩,防尘口罩,防尘口罩,2009 年6月10日,张,李,环境健康安全部,疾病预防控制中心,是,22,【职业病危害因素名称】栏 应根据劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的情况，分行填写。,23,五、用人单位职业病危害因素分布图,需具体标明存在各类职业病危害因素的作业场所名称。,24,谢谢大家！,
