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1、到案方式为口头传唤 / 投案/ 移送/ 扭送的违法嫌疑人填写以下内容： 到案时间 2011 年 11 月 07 日 11时 00 分违法嫌疑人签名： 离开时间 2011 年 11 月 07 日时分违法嫌疑人签名： 询 问 笔 录 第 1 次共页 询问时间年月日时分至年月日时分 询问地点湛江市公安局 * 派出所办公室 询问人工作单位 记录人工作单位 被询问人 * 曾用名（别名）绰号性别男 文化程度高中民族汉 出生日期 1967 年 02 月 07 日 身份证件名称及号码身份证、 4129241* 户籍所在地 现住址： 工作单位无 联系方式 是否是人大代表、政协委员否 是否具备阅、听、说汉语能力具
2、备 翻译人 / 监护人（签名 ） - 现住址 - 通知家属情况：年月日时分已通过电话通知 其。被传 唤人 签名 确认： 问： 我们是 *市公安 局的民警， 这是 我们 的工作 证件 （出示 人民 警察 证） ，你因涉 嫌 ,依据第条规定， 依法 口头 传 唤你 到*派出 所 ，现依 法对 你进 行询 问， 你明 白了吗 ？ 答：明白了。 问： 你要 如实 回答我们 的询问， 对与案 件无 关的 问题， 你有 拒绝 回答 的权 利； 你有权 提 出对 公安 机关 负责 人、 办案人 民警 察、 鉴定 人、翻译人 员的 回避 申请 ；你有权对 有关 情 况作 陈述 和申 辩； 有权 就被询 问事
3、项自 行提 供书 面材料 ；有权核 对询 问笔 录；对笔录 记 载有 误或 者遗 漏之 处提 出更正 或者 补充 意见； 如果 你回 答的 内容 涉及 国家 秘密、 商业秘 密或 者个 人隐 私， 公安 机关将 予以 保密 。以 上内 容你是 否听 明白 ，有 何要 求？ 被询问人：第 1 页 答：明白了 ，没 什么要 求。 问： 你以 前是 否受 过行 政处罚 、刑 事处 理、 劳动 教养等 其他 处罚 ？ 答： 问：讲 一下 你的 家庭情 况？ 答： 问： 讲一 下事 情的 经过 ？ 答： 问： 还有 其他 情况 补充 吗？ 答： 没有 了。 问： 以上 所说 是否 属实 ？ 答： 属实 。 问： 你看 一下 笔录 和你 说的是 否一 样？ 答： 被询 问人 ：执法人员 ： 第 2 页
